Перед ендоскопічної папиллосфинктеротомия необхідно визначити кількість тромбоцитів, протромбіновий час і рівень гемоглобіну, так як процедуру можна проводити тільки при нормальній згортання крові. Взяту для визначення індивідуальної сумісності сироватку зберігають на випадок необхідності в гемотрансфузії. У більшості клінік профілактично застосовують антибіотики. Необхідні висока кваліфікація фахівців, сучасне обладнання та умови для лікування будь-яких можливих ускладнень.
Після виявлення каменів при ЕРХПГ в фатер сосок вводять інктеротом відповідних розміру і форми і під рентгенологічним контролем встановлюють в потрібному положенні. Потім відтягують сфінктеротом тому, при цьому довжина струни в соску становить приблизно 1 см. Струну згинають і під контролем зору розтинають сфінктер, використовуючи при необхідності діатермокоагуляцію. Довжина розрізу визначається морфологічними особливостями сосочка і зони над ним, а також розмірами каменю. Якщо після папиллосфинктеротомии передбачається ендопротезування, то розріз виробляють невеликий. При видаленні каменя розріз проводять через сфінктер загальної жовчної протоки. Ознакою правильності розрізу служать виділення жовчі і надходження повітря в загальний жовчний протік.
Успішні результати при папиллосфинктеротомии досягаються більш ніж в 90% випадків (до 97% в спеціалізованих відділеннях). Причини невдачі включають великі дивертикули області великого сосочка дванадцятипалої кишки, технічні труднощі, зумовлені перенесеної в минулому резекцією шлунка по Більрот II, і вклинення каменя в просвіт сосочка.
Розроблено також метод папиллосфинктеротомии голчастим ножем, який, однак, вимагає від ендоскопіст великого досвіду.
ускладнення
Ускладнення виникають у 10% хворих і включають кровотеча, холангіт, панкреатит, перфорація дванадцятипалої кишки, заклинювання кошики Дорма і септичний шок, викликаний грамнегативними бактеріями. Небезпечні для життя ускладнення виникають в 2-3% випадків. Летальність сягає 0,4-0,6%.
Найбільш серйозне ускладнення - кровотеча з гастродуоденальної артерії. Його зазвичай вдається зупинити, але в тих випадках, коли це зробити неможливо, продовження втручання може представляти великі труднощі. Для зупинки кровотечі з успіхом застосовують емболізацію артерії.
При безуспішних спробах декомпресії біліарного дерева (видалення каменя) існує небезпека розвитку холангіту. В якості профілактики застосовують назобіліарний зонд або ендопротезування.
Віддалені результати показують, що у двох третин хворих виявляються аеробілія і закид дуоденального вмісту в жовчні шляхи. Клінічне значення бактерій, що висіваються з жовчі, не встановлено. До пізніх ускладнень, які розвиваються у 5-10% хворих через 5 років і більше після папиллосфинктеротомии, відносяться стеноз сфінктера і повторне утворення каменів. Наслідки порушення функції сфінктера зберігаються довго.
Показання до ендоскопічної папиллосфинктеротомии
Найчастішим показанням служить холедохолітіаз. У хворих з гострим гнійним обструктивним холангитом. зазвичай обумовленим каменем, методом вибору є термінова ЕРХПГ з ендоскопічної папиллосфинктеротомия. У хворих з неважких гострим холангітом планову ЕРХПГ проводять після курсу лікування антибіотиками. Папиллосфинктеротомия є оптимальним методом лікування незалежно від того, що знаходиться на відстані у хворого жовчний міхур чи ні.
У більш молодих хворих в задовільному стані з не видаленими при холецистектомії камінням папиллосфинктеротомия слід віддати перевагу хірургічної ревізії жовчних шляхів. Неясно, чи слід передхолецистектомії вдаватися до ендоскопічної папиллосфинктеротомии або холецистектомію і видалення каменів з жовчного протоку краще виконувати одночасно під час лапаротомії.
Впровадження методу лапароскопічної холецистектомії і ревізії жовчних проток розширило можливості терапії.
Гострий панкреатит. обумовлений наявністю каменів, служить показанням для проведення невідкладної ЕРХПГ з папиллосфинктеротомия, особливо при тяжкому перебігу панкреатиту та резистентності до терапії.
Камінь видаляють за допомогою дротяних кошиків або катетерів з балонами. Камені загального жовчного протоку вдається витягти в 90% випадків. При неможливості видалення всіх каменів у хворих з холангітом залишають назобіліарний катетер або встановлюють ендопротез для дренування загальної жовчної протоки. Камені діаметром понад 15 мм витягти важко. У 92% хворих можливе успішне подрібнення каменів за допомогою механічної літотрипсії. Альтернативним методом є установка ендопротеза. Вона здійснюється швидше, ніж літотрипсія, перешкоджає вклинення каменя в просвіт загальної жовчної протоки. Установка ендопротеза може бути як тимчасовим заходом до наступної спроби видалення каменя, так і способом для тривалого дренування жовчних шляхів. Прийом урсодезоксихолевої кислоти хворими з встановленим ендопротезом сприяє подальшому більш успішному виведенню каменів загального жовчного протоку. З впровадженням цього методу до черезшкірної внутрішньопротокова введенню розчинників жовчних каменів, наприклад третинного метілбутілового ефіру, вдаються рідко.
Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія дозволяє подрібнювати каміння загального жовчного протоку, сприяючи їх виведенню після папиллосфинктеротомии. Розробляється метод лазерної літотрипсії.
Проведення папиллосфинктеротомии перед встановленням ендопротеза ендоскопічно має знижувати ризик панкреатиту, усуваючи обструкцію панкреатичного протоки. Однак її необхідність не доведена, а проведення супроводжується реальною небезпекою розвитку кровотечі.
Папиллосфинктеротомия застосовують при лікуванні синдрому «сліпого мішка», що розвинувся після холедоходуоденостомии, а також при стенозі сосочка.
Видалення каменів без папиллосфинктеротомии
При розмірах каменю менше 8 мм можливо його видалення через незмінений фатер сосок із застосуванням балонної дилатації або без неї. У хворих з каменями великих розмірів використовують механічну літотрипсії в поєднанні з балонної дилатацією сфінктера Одді. Панкреатит після цього втручання виникає у 4% хворих. Порівняння обох методів з папиллосфинктеротомия не проводилося.
назобіліарное дренування
Необхідність в папиллосфинктеротомии виникає досить рідко. ЕРХПГ дозволяє канюліровать загальний жовчний протік і ввести провідник у внутрішньопечінковий жовчний протік. Після видалення канюлі по провіднику просувають 300-сантиметровий спірально вигнутий катетер № 5 (F) з численними бічними отворами. Потім провідник видаляють. Інший кінець катетера виводять через ніс. Метод забезпечує декомпресію жовчних шляхів.
Такі ускладнення, як інфекція, підтікання жовчі і кровотеча, виникають рідше, ніж при чрескожном дренировании жовчних шляхів.
Назобіліарное дренування застосовують перед папиллосфинктеротомия у хворих з холедохолитиазом і гострим гнійним холангітом з високим ступенем операційного ризику, особливо при порушенні згортання крові.
При неможливості видалення всіх каменів загального жовчної протоки назобіліарний дренаж після папиллосфинктеротомии не витягувати. Згодом його можна використовувати для проведення холангиографии і визначення самостійного відходження каменів. З його допомогою можна контролювати перфузію загального жовчної протоки розчинниками жовчних каменів, наприклад монооктаноіном і третинним метілбутіловим ефіром.
(495) 50-253-50 - інформація по захворюваннях печінки і жовчних шляхів