Endovascular treatment of ischemic stroke: the history of development and first experience
Institute of Professional Development of FMBA of Russia. 125371, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh. d. 91;
V.V.Veresaev Сity Clinical Hospital. 127644, Russian Federation, Moscow, ul. Lobnenskaia, d. 10;
*[email protected]
Інсульт до теперішнього часу є другою за частотою причиною смерті в світі, лише трохи поступаючись ішемічної хвороби серця. Крім того, інсульт - одна з основних причин інвалідизації населення. Щороку в Росії реєструється понад 450 тис. Інсультів, при цьому ішемічний інсульт (ІІ) становить не менше 75-80% від усіх випадків захворювання. У 80% випадків причиною інфаркту мозку є гостра тромботическая оклюзія інтракраніальних артерії, що робить відновлення прохідності інфаркт-відповідальної артерії і реперфузію потерпілого ділянки мозкової тканини основою патогенетичного лікування. Відновлення перфузії головного мозку в максимально ранні терміни від початку захворювання здатне приводити до зменшення зони інфаркту за рахунок виживання області так званої «ішемічної півтіні» і, як наслідок, до поліпшення клінічних результатів.
Системна тромболітична терапія (ТЛТ) рекомбінантним активатором тканинного плазміногену для лікування ІІ застосовується вже понад 20 років, але має цілий ряд серйозних обмежень. По-перше, «терапевтичне вікно» для тромболізису в середньому становить 4,5 год від початку розвитку інсульту. По-друге, ефективність ТЛТ не досягає і 50%, особливо при тромбозі великих артерій або у випадках масивного тромбозу, що не може бути визнано задовільним. По-третє, на тлі тромболізису висока загроза розвитку геморагічної трансформації в осередку ураження і системних геморагічних ускладнень. Протягом деякого часу уявлялося перспективним використання суперселективного тромболізису, однак метод не виправдав очікувань.
Механічна ендоваскулярна реканализация - логічне продовження розвитку патогенетичного підходу в лікуванні гострого ІІ. Саме вона є контрольованим і керованим втручанням. У досвідчених руках ендоваскулярне лікування здатне забезпечити реперфузію в 90% випадків значно швидше тромболізису, знижуючи при цьому ймовірність ускладнень і розширюючи «терапевтичне вікно». За останні 15 років з цією метою були розроблені, випробувані, а в ряді випадків і відкинуті різні пристрої для ендоваскулярного лікування.
Перші спроби ендоваскулярного лікування. селективний тромболізис
Перші пристрої для механічної реканалізації
Огляд сучасної доказової бази по ендоваскулярного лікування ІІ
Сучасний підхід до ендоваскулярної лікуванню ІІ
Сучасний підхід до лікування ІІ включає в себе ряд принципових положень.
1. «Час - це мозок».
Максимально рання реперфузія є основним фактором, що впливає на результат захворювання. Очевидно, що більша частина часу втрачається на етапі звернення хворого або його родичів за медичною допомогою. Освітня і лікувальна робота з пацієнтами так званого високого ризику, інструктаж персоналу швидкої допомоги, скорочення затримок на догоспітальному етапі, мінімізація внутрігоспітального часу на діагностику і початок процедури, максимально ранній початок ТЛТ (вже в кабінеті КТ після виключення внутрішньочерепного крововиливу) і вдосконалення оперативної техніки є основою досягнення успіху.
2. Своєчасна діагностика, в тому числі адекватна нейровізуалізація.
Без адекватного якості виконання КТ і КТ-ангіографії сучасне патогенетичне лікування ІІ неможливо. Відбір хворих за даними КТ-ангіографії став ключовим фактором, що забезпечує значну перевагу ендоваскулярного лікування над системним тромболізису, що достовірно покращило результати терапії. Максимально швидка і якісна оцінка ішемічного вогнища, характеру і рівня ураження, а також судин доступу є умовою вирішення питання про виконання ефективної тромбекстракціі.
3. Використання сучасних пристроїв.
Показники ефективності та безпеки пристроїв різних поколінь принципово різні. З огляду на, що в більшості досліджень, які показали перевагу ендоваскулярного лікування, використовувався стент-ретривер, застосування цих пристроїв має бути настільки широко поширене, наскільки це можливо.
4. Комбіноване лікування.
З урахуванням даних досліджень, до теперішнього часу проведення системного тромболізису потрібно всім хворим, яким воно показано, незалежно від можливості ендоваскулярного лікування. Незважаючи на те що відновлення кровотоку при системному тромболізисі відзначається у досить невеликого числа хворих на момент виконання ангіографії, максимально раннє настання реперфузії є критичним в лікуванні ІІ. Однак питання доцільності такого поєднання ще належить з'ясувати.
Методи ендоваскулярного лікування ІІ
Початковим компонентом ендоваскулярного лікування ІІ є забезпечення доступу до посудини. До теперішнього моменту стандартним доступом є трансфеморальним доступ 8 Fr з використанням балонних окклюзирующих напрямних катетерів або інтродьюсер. Необхідність вибору інструменту великого діаметру диктується не профілем сучасних пристроїв, а необхідністю реверсування церебрального кровотоку на ряді етапів маніпуляції. Розрахунки показують, що це може бути ефективно виконано тільки з використанням катетерів достатнього діаметру.
Принциповим моментом є адекватна нейровізуалізація, яка дозволяє заздалегідь підібрати необхідний катетер для катетеризації цільової артерії, що економить час і робить процедуру більш ефективною.
Після катетеризації внутрішньої сонної артерії виконується ангіографія для уточнення анатомії і рівня ураження, і спеціалізованим гідрофільних провідником виконується реканализация оклюзії. Після успішного виконання цього етапу підбирається оптимальний спосіб для тромбекстракціі.
В даний час для тромбекстракціі застосовуються два основні методи: катетерная тромбаспірація і ретракція тромбу за допомогою того або іншого пристрою-ретривера.
Катетерная тромбаспірація може виконуватися як мануально з використанням вакуумного шприца, так і за допомогою спеціалізованої апаратної системи. Важливо намагатися не допускати фрагментації тромбу, так як дистальна емболія в дрібні гілки призводить до неможливості відновлення перфузії тканини в цих регіонах. При неможливості аспірації тромбу може бути спроба його ретракції з підтриманням вакууму за допомогою вакуумного шприца. З огляду на ненадійну фіксацію тромбу на катетері і можливість його фрагментації з розвитком емболії, обов'язковою умовою є реверсування церебрального кровотоку за допомогою одночасної аспірації з направляючого катетера. Метод відрізняють відносно низька вартість і висока вимогливість до навички оператора. В цілому цей метод показує більш низьку результативність, ніж використання стент-ретриверів.
Окремо варто відзначити спеціалізовану аспирационную систему PENUMBRA з високопрофільними катетерами, що дозволяють забезпечити ефективний захоплення, аспірацію і тракцию значних за обсягом тромбів.
Імплантація стента в зону оклюзії використовується вкрай рідко, як правило, в якості методу «порятунку» при неефективності всіх інших прийомів тромбекстракціі. Цей спосіб лікування вимагає введення антиагрегантов (як правило, інгібіторів IIb / IIIa-рецепторів тромбоцитів) і не може розглядатися як метод вибору при лікуванні ІІ.
Питання анестезіологічного супроводу в даний час до кінця не вирішене. Наявний досвід дозволяє підтримувати стратегію контрольованої медикаментозної седації з можливим використанням пристроїв фіксації голови, необхідних для досягнення оптимальної якості цифрової субтракційної ангіографії. Загальна анестезія вважається менш сприятливим варіантом, хоча і допустимим.
Ангіографічні приклади успішного ендоваскулярного лікування ІІ
наведені на рис. 5-10.
Невирішені питання ендоваскулярного лікування ІІ
1. Необхідність ад'ювантної ТЛТ.
На даний момент існує обмежена кількість даних, які свідчать про відсутність необхідності в системному тромболізисі в групі ендоваскулярного лікування з урахуванням високої ефективності сучасних пристроїв, проте це питання вимагає подальшого дослідження.
2. Інсульти в басейні задньої циркуляції.
Дані наведених досліджень дозволяють лише обережно припустити можливе перевагу ендоваскулярного лікування в цій групі.
3. Симультанні ураження екстра-та інтракраніальних судин.
До теперішнього часу немає переконливих свідчень ефективності того чи іншого підходу в лікуванні оклюзій або критичних стенозів екстракраніального відділу внутрішньої сонної артерії з одномоментним поразкою интракраниальной ипсилатеральной артерії. Різні підходи включають в себе як виконання втручання в області дистального ураження зі спробою уникнути корекції проксимального стенозу, так і реваскуляризацию екстракраніального відділу безпосередньо після интракраниального втручання або навіть виконання її першим етапом. Рішення проблеми ускладнюється загрозою розвитку внутрішньомозкового крововиливу на тлі дезагрегантну терапії, необхідної для успішної корекції екстракраніального судини, особливо якщо вона супроводжується імплантацією стента.
висновок
Вже сьогодні можна стверджувати що ендоваскулярне лікування ІІ високоефективно. Проведені в даний час дослідження в найближчим часом дозволять нам отримати відповіді на решту невирішеними питання.
Все сказане робить нас свідками і учасниками початку нової ери ендоваскулярного лікування ІІ.
Список ісп. літератури Приховати список