Багато хворих з пухлинами гіпофіза є кандидатами або на хірургічне, або на променеве лікування в якості основ-ного способу терапії. Головними перевагами хірургічного лікування є: 1 - швидко одержуваний результат, що іноді необхідно стосовно зоровим симптомів і Гіперсіл-Крецу гормонів (див. Нижче); 2 - можливість оцінки стану тканини і ефективного впливу на відносно радіорезіс-тентной пухлини (наприклад, кістозні пухлини і краніофарін-гіоми). Недоліки хірургічного лікування пов'язані з можли-ністю в окремих випадках смертей і розвитку опера-ційних ускладнень, головним чином ушкоджень лобової частки і ніжки гіпофіза, крововиливи в гіпофіз, інфекції і особ-но при транссфеноідального доступі - ринореи спинномозковій рідині.
Променева терапія, з іншого боку, дозволяє уникнути гострих ускладнень, пов'язаних з хірургічною операцією, і набагато лег-че переноситься хворим. До її недоліків відносяться: 1 - відсутність про-ствие ефекту у деяких хворих з радіорезистентними опу-холямі (деякі рентгенотерапевти наполягають на необхідно-сти гістологічного діагнозу до початку лікування); 2 - повільна реакція, сполучена з небезпекою гострого набухання пухлини; 3 - розвиток іноді апоплексії гіпофіза; 4 - в дуже рідкісних випадках пошкодження навколишнього нервової тканини; 5 - віддалена перспектива розвитку гіпопітуїтаризму внаслідок опромінення здорової тканини аденогіпофіза. Імовірність розвитку синдрому «порожнього» турецького сідла із зоровими порушеннями внаслідок її вія пролабирования перехрещення зорового нерва при хірургічн-ському і променевому лікуванні однакова.
При виборі методу лікування слід керуватися в основ-ному такими критеріями, як віддалені результати щодо збереження та / або відновлення зору, збереження ендокринної функції і частота рецидивів. Хоча при описі результатів лікування більшості хворих не робили різниці між функ-ціонує і нефункціонуючими пухлинами гіпофіза, але частота рецидивів після хірургічного та променевого лікування, мабуть, майже однакова [147, 153, 154]. Підбадьорює той факт, що частота рецидивів при обох видах лікування в останні роки нижче, ніж 10-20 років тому. Важливо відзначити, однак, що диагно-стические критерії, методи лікування та обстеження хворих по-сле нього різко відрізняються в різних клініках, і групи хворих тому у багатьох відношеннях виявляються непорівнянними. Проте для більшості хворих без надмірно великих опу-Холей гіпофіза прогноз щодо пом'якшення зорових симп-томів і рецидивів, мабуть, дуже сприятливий.
Відносна частота розвитку гіпопітуїтаризму після опе-рації і опромінення також приблизно однакова, хоча є раз-відмінності в термінах виникнення цього ускладнення. Гіпопітуіта-ризм після хірургічного лікування розвивається відразу ж, а після променевої терапії зазвичай через кілька років. Хоча деякий сни-ються функції гіпофіза спостерігали після операції майже у 1/3 хворих, але згідно з більш пізнім даними, частота цього ос-ложненіем знизилася приблизно до 15%, т. Е. До рівня, порівнянного з таким при променевої терапії.
Застосування опромінення в якості первинного методу лікування при нефункціонуючих пухлинах гіпофіза не перешкоджає подальшій операції в разі рецидиву, первинна операція також не перешкоджає подальшого опромінення. Виходячи з ре-зультатів лікування, проведеного кілька десятиліть тому, прийнято вважати, що для профілактики рецидивів нефункціоні-ючий пухлин, частота яких у хворих в деяких груп-пах досягає 15-20% [147], променеву терапію краще використовувати в якості доповнення до хірургічного лікування. Хоча вдосконалення прийомів лікування зменшило в даний час необхідність в комбінованої терапії, але її все ще рекомендують [126, 147].
ПУХЛИНИ ГІПОФІЗА, супроводжується гіперсекрецією ГОРМОНІВ
За допомогою радиоиммунологического визначення гормонів в кро-ві можна показати, що пухлини гіпофіза в своїй більшості є гіперфункціонірующей, хоча у деяких хворих підвищення рівня гормонів може і не супроводжуватися будь-якими клінічними симптомами, а є лише біохімічним маркером пухлини. Пухлини секретують (в порядку спадання частоти) пролактин, СТГ, АКТГ, ТТГ і ФСГ. Хоча зазвичай каж-дая пухлина складається з клітин одного типу і відбувається надмірний-ва продукція одного гормону, але нерідко спостерігають і поєднання гіперсекреції СТГ або АКТГ згіперсекрецією пролактину. При гіперфункціонірующей пухлинах гіпофіза часто одночасно є пухлини острівців підшлункової залози, карциноїдної пухлини і пухлини околощитовідних залоз, що формує Сінд-ром множинної ендокринної неоплазії (I тип).
Принципи лікування гормонсекретаірующіх пухлин гіпофіза відрізняються від таких при нефункціонуючих пухлинах в тому плані, що лікування, достатню для зупинки росту пухлини, мо-же не приводити до гальмування гормональної секреції. Крім того, в якості альтернативного методу лікування можлива і ле-карственная (нейрофармакологічні) терапія, спрямована на гиперсекрецию гормону. У цьому розділі викладаються особливості гормонсекретірующей пухлин і підкреслюються відмінності їх лікування в порівнянні з нефункціонуючими пухлинами.
Гіпофізарний пухлини, секретується ГОРМОН ЗРОСТАННЯ: акромегалія
Гиперсекреция СТГ пов'язана зазвичай з пухлиною гіпофіза, яка приблизно у 20% хворих містить еозинофільні, а у осталь-них - хромофобние гранули. Однак за допомогою електронної мі-кроскопіі в поєднанні зі спеціальними методами цітохіміче-ської і імуннохімічної забарвлення СТГ-містять секреторні гранули вдається виявити майже у всіх хромофобних пухлинах [155]. Присутність або відсутність заповнених СТГ секреторних гранул в клітинах пухлини не корелює з рівнем СТГ в плазмі, а відображає співвідношення між здатністю клітини зберігати гір-мон, з одного боку, і синтезувати і секретувати його - з іншого. Відсутність секреторних гранул вказує, однак, на від-носительно меншу диференційованість пухлини, що в свою чергу відбивається на швидкості її зростання. Дійсно, еозином-профільні аденоми зазвичай мають менші розміри, ростуть мед-леннее і створюють можливість тривалого розвитку ознак і симптомів гіперсекреції СТГ, тоді як хромофобние пухлини часто виявляють більш швидке зростання і супроводжуються симп-томами експансії пухлинної маси при меншій вираженості ознак гіперсекреції СТГ.
Ознаки та симптоми
Класичні прояви СТГ-секретнрующіх пухлин обумовлюються ливаются одним або більше з таких трьох факторів: експансії-їй пухлини, недостатністю гіпофізарних гормонів і Гіперсіл-Крецу СТГ. Клінічні ознаки, що визначаються першими двома факторами, вже розглядалися, їх частота у хворих з СТГ-секретуючими пухлинами в минулому була досить значи-тельна. З появою можливості більш ранньої діагностики ці ознаки зустрічаються щодо рідше.
Мал. 7-14. Особа 43-річної жінки з акромегалію, що хворіє протягом 15 років. Розростання м'яких тканин навколо очей, носа і рота призвело до огру-бенію рис обличчя. Видно збільшені слізні мішки, потовщені шкір-ні складки і фіброзні вузлики (acrochordon).
Ознаки та симптоми гиперсекреции СТГ зазвичай з'являються після 20-30 років життя і розвиваються повільно. Раніше всього проявляються ознаками служать набряки і гіпертрофія м'яких тканин ширяться кінцівки особа (рис. 7-14). Фотографії, отримані з 10-20-річним інтервалом, часто сві-чать про прогресуючих змінах зовнішнього вигляду біль-ного. Зміни кінцівок найбільш виражені в області ки-стей і стоп: пальці стають лопатообразнимі, а збільшення обсягу м'яких тканин призводить до необхідності постійно збіль-лічівает розмір кілець, рукавичок і взуття. Шкіра потовщується і ста-новится грубої, а вираженість шкірних складок посилюється. Може розвиватися генералізований гірсутизм і посилюватися пігментація. У 1/4 хворих з'являються шкірні фіброзні вузлики і іноді відзначається acanthosis nigricans. Часто посилюється секре-ція сальних залоз, що зумовлює жирність шкіри і образо-вання кіст, а також дольчатость мови. У хворих з найбільш активної акромегалией проявляється підвищена пітливість, слу-жащая чутливим клінічним показником активності процесу. Кісткові зміни розвиваються повільніше і включають в себе потовщення кортикального шару кісток, утворення кісткових наростів і шипів в області кінцевих фаланг. Гіпертрофічна артропатия, що супроводжується потовщенням і врешті-решт дегенерацією суглобових хрящів, і гіпертрофія зв'язок викликають появу симптомів, що варіюють від легкої артралгії до дефор-мірующего артриту, що веде до інвалідності. Помітно увеличи-ється нижня щелепа, що призводить до прогнатизм і значитель-ному виступанію нижніх різців. Крім того, часто збіль-лічівает проміжки між зубами. Кісткові краю черепа товщають і часто розростаються лобові, виличні і носові кістки. Кісткові пазухи, як правило, збільшуються в розмірі, що разом з гіпертрофією голосових зв'язок призводить до появле-нию низького голосу. Гіпертрофія слизових оболонок обумовлений-кість іноді закупорку слухових труб і розвиток серозного воспа-лення середнього вуха.
Якщо гіперсекреція СТГ починається в дитинстві до злиття епі-фізарних пластинок, то збільшення зростання зазвичай буває пропор-нальні, що призводить до істинного гігантизму. Внаслідок частого розвитку гіпогонадизму закриття епіфізарних щілин за-паздивает, і термін можливого зростання подовжується. Зростання найбільш відомого «гипофизарного» гіганта (гігант Альтон) досягав 3 м. Частіше доводиться спостерігати хворих зі змішаними чер-тами гігантизму і акромегалії, що відображає збереження гіпер-секреції гормону росту в зрілому віці. За сучасними дан-ним, СТГ-секретирующие пухлини складають 20% всіх диагно-стіруемих в дитинстві аденом гіпофіза [156].
Часто відзначається периферична нейропатія, обумовлена поєднанням: 1 - здавлення нервів внаслідок розростання окру-лишнього зв'язок і фіброзної тканини, що найчастіше позначається на серединному нерві (зап'ястний тунельний синдром) і рідше - на спинномозкових нервових корінцях і cauda equina; 2 - деміе-лінізаціі аксонів периферичних нервів у зв'язку з проліфера-цією периневральних і субепіневральних елементів, що приво-дит до можливості пальпувати нерви [157]. У хворих на акромегалію з'являються парестезії і втрата чутливості, а також характерна слабкість проксимальних м'язових груп, яка зазвичай виражена помірно, але може приводити до інва-лідності. Гістологічна картина м'язової тканини у блешні-ства хворих змінюється відносно мало, хоча в окремих слу-чаях є ознаки дегенерації м'язів.
Тривала гіперсекреція СТГ приводить до генералізованої вісцеромегалія, захоплюючої слинні залози, печінку, селі-Зенко і нирки. Збільшення слинних залоз проявляється клиниче-скі, тоді як гіпертрофія інших органів, як правило, не дає клінічної симптоматики. Так, значна гепатоспленомегалія вказує зазвичай на те, що хворий страждає одночасно будь-яким іншим захворюванням [158]. Гіпертрофія нирок со-супроводжується підвищенням як секреторною, так і реабсорбційна-ної функції.
Деякі розбіжності існують з приводу впливу СТГ на серцево-судинну систему. Це пов'язано з невеликим числом обстежуваних хворих, відмінністю способу їх підбору і методів обстеження. У віці між 40 і 50 роками у хворих часто розвивається гіпертонія, але зазвичай вона незначно виражена і піддається лікуванню ліками. При аутопсії, як правило, знаходять кардіомегалія, але, мабуть, не існує характер-ний для акромегалії форми ураження серця [159]. Виражений-ва серцева недостатність розвивається головним чином у хворих з гіпертонією і не виявляє чіткої кореляції з іншими показниками гиперсекреции гормону росту. Однак у хворих з акромегалію частіше зустрічаються серцево-судинні-стие захворювання, що характеризуються підвищеною смертністю [160].
Збільшення маси тіла не є поширеним призна-ком акромегалії. Ожиріння спостерігається менш ніж у 1/3 хворих. Однак давно відомі порушення вуглеводного обміну при цьому захворюванні, обумовлені діабетогенний ефектами гормону росту. Часто спостерігаються порушення толерантності до глюкози і гіперінсулінемія, а діабет (який визначається як гіперглікемія натще) зустрічається приблизно у 25% хворих, в основному в осіб із сімейним анамнезом захворювання; це вказує на те, що ак-ромегалія може просто призвести до прояву прихованого генетичної схильності. В силу інсулінорезистентності часто виникає потреба у великих дозах інсуліну, причому у деяких хворих відзначається схильність до кетозу. Незважаючи на ці порушення, діабетичні судинні ускладнення при ак-ромегаліі вкрай рідкісні. Хоча можуть розвиватися невеликі про- явища ретинопатії, значне зниження зору, недостатність-ність функції нирок внаслідок діабетичної нефропатії, пе-ріферіческая діабетична нейропатія і судинна недостатність-ність навіть при тривалому перебігу хвороби зустрічаються лише у виняткових випадках.
При обстеженні хворих з акромегалію як до лікування, так і після нього іноді доводиться зустрічатися з типовими для дли-тельно поточного захворювання змінами кінцівок і рис ли-ца, але лише з невеликими ознаками свіжих метаболічних порушень. У цих випадках хвороба або дійсно неактивна в результаті інфаркту пухлини (з апоплексією гіпофіза або без неї), або ефекти гиперсекреции гормону росту вийшли на плато. Щоб відрізнити одне від іншого, необхідно визначити рівень гормону росту в плазмі.