Н.О.ЗАХАРОВА,
проф. д.м.н, СамГМУ
Висока смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) в Росії пояснюється високою поширеністю факторів ризику (ФР) атеросклерозу серед населення, основним з яких є дисліпідемія. Нормальний рівень загального холестерину (ХС) в крові спостерігається менш ніж у половини жителів Росії. Однак досвід багатьох країн свідчить про позитивний ефект різних програм з профілактики ССЗ і боротьбі з атеросклерозом. Стрижнем цих програм є виявлення і корекція гиперлипидемий серед дорослого населення.
Перш ніж обговорювати практичні підходи до лікування гиперлипидемий, можна буде визначити цілі цього лікування (табл. 1). Вони залежать від багатьох чинників: типу гиперлипидемий і її тяжкості, ступеня ризику судинних ускладнень, наявності інших ФР (куріння, АТ вище 140/90 мм рт. Ст. Ішемічна хвороба серця (ІХС) у родичів).
Таблиця 1. Цілі гіполіпідемічної терапії
Шуканий рівень зниження загального ХС, ммоль / л
Шуканий рівень зниження ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ммоль / л
Здорові з 1 ФР
Здорові з більш ніж двома ФР
Хворі на ІХС, цукровий діабет
Важливу роль в профілактиці ІХС грає дієтичне харчування. У 1950-1960 рр. були отримані незаперечні докази залежності ризику розвитку ІХС від особливостей харчування. У зв'язку з цими даними були розроблені дієтичні рекомендації: їжа повинна містити 15% білків, 55% вуглеводів і 30% жирів від добової калорійності. Слід обмежувати прийом жирів тваринного походження і молока. Замість них доцільно вживати в їжу рослинні масла, продукти моря. Раціон повинен бути багатий овочами, фруктами, клітковиною і розчинними харчовими волокнами і пектинами.
І все ж, якщо дієтотерапія та інші нефармакологічні методи корекції гиперлипидемий недостатньо ефективні протягом 2-6 міс. неминучий перехід до медикаментозної терапії. Гіполіпідемічна терапія повинна бути розрахована на тривалий (в ідеалі, постійне) застосування.
Встановлено основні принципи корекції гиперлипидемий:- медикаментозне лікування повинно поєднуватися з усіма немедикаментозними заходами для досягнення ефекту меншими дозами препаратів;
- починати медикаментозну терапію слід з мінімальної дози препарату;
- підвищувати дозу при відсутності бажаного ефекту (цільового рівня ХС ЛПНГ) слід не раніше, ніж через 1-2 міс. лікування;
- дозу препарату можна знизити, якщо загальний ХС <3,6 ммоль/ л;
- переходити до комбінації гіполіпідемічних препаратів доцільно в тому випадку, якщо бажаний частота серцевих не досягнуть протягом 6-12 міс.
До препаратів, переважно знижує рівень загального холестерину, відносяться статини. Нікотинова кислота і її похідні, фібрати і компоненти риб'ячого жиру знижують рівень переважно ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), а також тригліцеридів.
У 1976 р був відкритий новий клас антибіотиків - монокаміни, які вибірково пригнічують активність ферменту, що каталізує ранню реакцію біосинтезу ХС. До препаратів цієї групи, названих статинами, відносяться ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин і інші засоби, отримані мікробіологічними або синтетичним методами. Торгові назви перерахованих ЛЗ, зареєстровані в Росії, наведені в таблиці 2.
Таблиця 2. Торгові назви статинів, представлені на фармринку РФ
Все статини швидко всмоктуються після прийому всередину (від 30 до 98%), їх концентрація в крові досягає максимуму через 0,5-4 год.
Гіпохолестеринемічний ефект з'являється вже через 3 дні після початку лікування. Максимальний ефект досягається через 4-6 тижнів. прийому препарату. Загальний рівень ХС плазми крові повертається до вихідного рівня через 1 міс. після відміни препарату.
За винятком аторвастатину, інші представники даної фармгрупп частково виводяться нирками (від 6% до 20%). У зв'язку з цим у хворих з нирковою недостатністю сироваткова концентрація статинів може бути підвищена.
Основний шлях біотрансформації статинів здійснюється печінкою з виведенням разом з жовчю. Статини призначаються в дозі від 5 до 80 мг / сут. одноразово ввечері в 19-20 ч. під час вечері, або ж в 2 прийоми (вранці та ввечері). У зв'язку з тим, що біосинтез холестерину здійснюється головним чином під час сну, вечірній прийом препарату більш ефективний, ніж ранковий.
Побічні ефекти на тлі монотерапії статинами зустрічаються рідко (в 1-2% випадків). Серед них - диспепсичні розлади, шкірні висипання, свербіж, розлади сну, концентрації уваги. При лікуванні високими дозами статинів може розвинутися лікарський гепатит (у 1% хворих) з підвищенням аланиновой і аспарагінової трансаміназ в сироватці крові, що вимагає відміни препарату. Вкрай рідко статини викликають міозит і міопатію, розм'якшення м'язів (рабдоміоліз). Ризик подібних ускладнень вище у хворих, які отримують одночасно інші гіполіпідемічні препарати (фібрати, нікотинова кислота).
Клінічними дослідженнями доведено, що статини дозволяють утримувати показники загального ХС нижче 5,2 ммоль / л і зменшують загальну і серцево-судинну смертність.
Нікотинова кислота і її похідні
Нікотинова кислота являє собою вітамін РР з групи В. Дози цієї речовини, що викликають частота серцевих (до 2-3 г / сут.), У багато разів вище дозувань, що застосовуються для профілактики гіповітамінозу. Нікотинова кислота пригнічує ліполіз в жировій тканині, що веде до зниження припливу вільних жирних кислот в печінку, синтезу тригліцеридів і ЛПДНЩ. Найбільш виражений ефект препарат чинить на рівень ліпопротеїдів і концентрацію тригліцеридів у плазмі крові.
Застосування нікотинової кислоти ускладнюється реакціями, викликаними розширенням судин (близько 10%), відчуттям припливів, спека, почервонінням особи, які слабшають і зникають через кілька днів або тижнів лікування постійної дозою препарату. Можливе підвищення рівня цукру крові і гепатотоксичні реакції, підвищення рівня трансаміназ, холестатична жовтяниця, паренхіматозних некрозів. Пролонговані форми нікотинової кислоти дають менше шкірних, більше гепатотоксичних реакцій, сприяють утворенню жовчних каменів, загострення виразкової хвороби, пігментації кистей.
Нікотинову кислоту починають приймати з малих доз після їжі, спочатку 50 мг 1 раз після вечері, потім 100 мг, пізніше 2 прийоми, потім 3 прийоми. Дозу збільшують дуже повільно, щоб досягти добової дози 2-3 г, протягом 1-2 міс. Інша схема збільшення дози нікотинової кислоти: перший тиждень - 3 прийоми по 100 мг, другий тиждень - 3 прийоми по 200 мг, третя - 3 прийоми по 400 мг і четвертий тиждень - 3 прийоми по 1000 мг. Для того щоб уникнути відчуття жару і почервоніння обличчя, до прийому нікотинової кислоти не слід пити каву і гарячі напої, за 30 хв. до прийому препарату можна прийняти 0,5 г ацетилсаліцилової кислоти.
Дана група препаратів має гіпотрігліцерідеміческім дією. Фібрати використовуються переважно для лікування гиперлипидемий, що супроводжуються високим рівнем тригліцеридів і ризиком розвитку панкреатиту. Вони знижують рівень тригліцеридів до 50%. Крім того, при їх застосуванні спостерігається зниження фібриногену, агрегації тромбоцитів і активація фібринолізу.
Побічними діями фібратів є болі в шлунково-кишковому тракті, астенія, біль у м'язах (іноді міопатія), збільшення печінкових ферментів. Фібрати здатні викликати утворення жовчних каменів. Основними показаннями для призначення фібратів є високий рівень тригліцеридів, низький рівень холестерину або поєднання цих факторів ризику.
До фібратами відносяться гемфіброзил (Іполіпід), фенофібрат (ліпантіл 200-М), цепрофібрат (Ліпанор). Ліпантіл 200-М є в даний час найбільш ефективним і широко застосовуваним фібратом, що забезпечує корекцію ліпідного профілю при одноразовому прийомі на добу.
Комбіноване лікування з використанням гіполіпідемічних засобів вважається одним з найскладніших питань у сучасній клінічної ліпідологіі. Основні завдання комбінованої терапії наступні:- забезпечення синергічного ефекту при виражених Гіпертригліцеридемія;
- посилення гіпохолестеринемічного ефекту;
- зменшення побічних ефектів, що виникають при монотерапії;
- оптимізація гіполіпідемічної терапії з точки зору вартості-ефективності.
Фармакоекономічних обгрунтованим для початку терапії гипертриглицеридемии слід визнати застосування фібратів, а при корекції ізольованою гіперхолестеринемії - статинів. При додаванні другого препарату в схему лікування необхідно знижувати дозу першого.
Для фармкоррекціі гипертриглицеридемии можна використовувати такі комбінації:- фенофібрат 2 00 мг + аторвастатин 20-40 мг;
- гемфіброзил 600-1200 мг + правастатин 20-40 мг;
- фенофібрат 200 мг + симвастатин 10-20 мг;
- ципрофибрат 100 мг + аторвастатин 20-40 мг.
На жаль, лікаря часом важко переконати хворого в доцільності постійного прийому дорогих гіполіпідемічних препаратів. Борг фахівців, вчених, керівників охорони здоров'я та фармслужби - донести до свідомості медиків і пацієнтів той факт, що можливість запобігання прогресування атеросклерозу і навіть можливість зворотного його розвитку за допомогою оздоровлення способу життя і спрямованого застосування гіполіпідемічних препаратів є науково доведеним фактом.