Феномен Лазаря: ауторесусцітація після зупинки серця
Хоча феномен Лазаря - явище рідкісне, це, ймовірно, обумовлено відсутністю повідомлень про нього. Немає ніяких сумнівів, що феномен Лазаря дійсно існує, але до сих пір наукові пояснення були недостатніми. Поки єдиним правдоподібним поясненням, по крайней мере в деяких випадках, є ауто-PEEP і порушення венозного повернення. У пацієнтів з електричною активністю без пульсу або асистолией динамічна гіпервентиляція повинна розглядатися як основна причина відстроченого відновлення спонтанної циркуляції, і короткий період апное (30-60 секунд) повинен використовуватися перед остаточним припиненням серцево-легеневої реанімації. Оскільки ауторесусцітація в більшості випадків відбулася протягом 10 хвилин, пацієнти повинні пасивно моніторувати принаймні 10 хвилин після припинення СЛР до констатації смерті.
Феномен Лазаря, серцево-легенева реанімація.
літературні дані
З 38 описаних випадків у 13 пацієнтів був інфаркт міокарда і 8 мали обструктивні захворювання дихальних шляхів. Інші діагнози включали: розрив аневризми черевної аорти, розрив легеневої артерії, шлунково-кишкові кровотечі, гіперкаліємію в зв'язку з нирковою недостатністю, травму, дігоксіновую інтоксикацію, сепсис і передозування опіатів і кокаїну.
ROSC відбулося протягом 10 хвилин після припинення СЛР в 82% випадків (23 з 28 пацієнтів), з середньою затримкою 7-8 хвилин. Час, необхідний для ROSC, невідомо у 10 пацієнтів. Три з них були визначені живими (одна в морзі) тільки після того, як були залишені без нагляду на кілька хвилин, а у семи ці дані були недоступні з опису випадків. Проте часовий інтервал може бути тільки приблизними, тому що пацієнти не завжди уважно моніторувати після припинення СЛР, за кількома винятками [16].
Сімнадцять пацієнтів (45%) досягли хорошого неврологічного відновлення після ROSC. Троє з них згодом померли в лікарні в зв'язку з сепсисом і емболією легеневої артерії, а 14 (35%) були виписані додому без будь-яких значних неврологічних ускладнень. Сімнадцять пацієнтів (45%) не досягли неврологічного відновлення після ROSC і померли незабаром після цього. Результат невідомий у чотирьох пацієнтів (10%). Значна кореляція між результатами і тривалістю СЛР, тимчасовим інтервалом для ROSC або діагнозом не визначена.
опис випадку
Через 15 днів перебування в ОАІТ з діагнозом «постреанимационной енцефалопатія, психоорганічний синдром» хворий переведений в терапевіческое відділення, з якого виписаний додому ще через 15 днів без неврологічного дефіциту. При огляді пацієнта через 9 місяців у нього визначається часткова амнезія, оніміння мізинця правої руки і еректильна дисфункція.
передбачувані механізми
Точний механізм відстроченого ROSC є незрозумілим, і не виключено, що кілька факторів беруть участь в його розвитку. Динамічна гіпервентиляція легенів, що викликає збільшення позитивного тиску в кінці видиху (PЕEP), є одним з найбільш ймовірних механізмів, що мають підтверджуючі докази у пацієнтів з обструктивними захворюваннями легень.
PЕEP. Швидка ручна вентиляція без достатнього часу для видиху під час СЛР може привести до динамічної гіпервентиляції легких з «захопленням» газу і збільшенням тиску в кінці видиху (так званий ауто-PEEP), що веде до зменшення венозного повернення, низькому серцевому викиду і навіть зупинки серця у пацієнтів з обструктивним захворюванням легень [9, 29, 30]. Зв'язок між штучною вентиляцією легень у хворих з обструктивними вентиляційними дефектами і недостатністю кровообігу була вперше продемонстрована в 1982 році [31]. В одному спостереженні описується пацієнт з дихальною недостатністю через астму, чиє артеріальний тиск не визначалося п'ять хвилин після початку ШВЛ з дихальним об'ємом 700 мл і частотою дихання 25 вдихів в хвилину. Навіть при введенні інотропов систолічний артеріальний тиск (АТ) не перевищувало 70 мм рт.ст. Після зменшення частоти дихання до шести вдихів за хвилину з дихальним об'ємом 400 мл АТ поступово зросла до 126/84 мм рт.ст. [29].
Дуже заманливо застосувати цю теорію для пацієнтів без обструктивного захворювання легень. Динамічна гіпервентиляція теоретично може статися в будь-якій ситуації, коли здійснюється швидка ручна вентиляція. Можна стверджувати, що при зменшеному серцевому викиді (при інфаркті міокарда і гіповолемії) динамічна гіпервентиляція може знизити серцевий викид ще більше, що призводить до зупинки серця. І хоча ауто-PEEP в зв'язку з динамічною гипервентиляцией здається найбільш правдоподібною і має підтвердження у пацієнтів з обструктивними захворюваннями дихальних шляхів, одне лише це не може пояснити всі випадки відстроченого ROSC. Так, в одному повідомленні СЛР була припинена через 30 хвилин, у пацієнта була зафіксована асистолія, але він продовжував вентилюватися в відділенні інтенсивної терапії. Оскільки хворий мав MRSA, а СЛР була виконана без належних заходів щодо контролю інфекції, лікар, який бере участь в СЛР, відправився в душ. Після повернення через п'ять хвилин він виявив пацієнта з серцевим ритмом і АТ, що забезпечують перфузію тканин. Проте хворий помер через два дні [14].
Гіперкаліємія. Є кілька повідомлень відстроченого ROSC при наявності гіперкаліємії [8, 10]. Це добре відомий факт, що внутрішньоклітинна гіперкаліємія може зберігатися довго, перешкоджаючи здатності міокарда скорочуватися протягом тривалих періодів часу. Існує повідомлення про 68-річній пацієнтці з зупинкою серця через гіперкаліємії, яка не відповідала на СЛР і традиційне лікування протягом 100 хвилин, але відреагувала на проведення діалізу і повністю відновилася [32]. Але, хоча тривала зупинка серця, рефрактерна до звичайного лікування, може бути коригувати під час діалізу, малоймовірно, що гіперкаліємія сама по собі може пояснити відстрочене ROSC після припинення СЛР.
«Оглушення» міокарда. Тривала дисфункція міокарда може статися після ішемії, продовжуючись протягом декількох годин до відновлення нормальної функції [33]. З 38 випадків 13 пацієнтів мали інфаркт міокарда і щонайменше 7 - гиповолемию, що могло сприяти транзиторної ішемії міокарда та його «оглушення».
Наслідки відстроченого ROSC
Відстрочене ROSC може привести до серйозних медичних і правових наслідків. Можуть бути задані питання про те, чи належним чином була проведена СЛР і чи не була вона припинена занадто рано. Медична команда може бути звинувачена в халатності і некомпетентності, і навіть може бути пред'явлений позов за збиток, нанесений родичам пацієнта, який вижив з важкими розладами [26, 28, 35]. Нещодавно лікар, який бере участь в реанімації і констатації смерті з подальшим ROSC, був звинувачений в умисному вбивстві.
Як констатувати смерть? Важливо розуміти, що смерть не подія, а процес. Збори медичних Королівських коледжів Великобританії визначило, що смерть - процес, при якому різні органи, які підтримують продовження життя, пошкоджені [38]. Припинення кровообігу і дихання є прикладом такого пошкодження. Фізичні дані в підтримку цього - відсутність серцебиття і дихання - традиційні і найбільш широко використовувані критерії для констатації смерті. Так як ці дані самі по собі не є остаточним ознакою смерті, цілком можливо оголосити смерть в інтервалі між припиненням СЛР і відстроченим ROSC.
Немедичні літературні дані
На додаток до медичної літератури є багато газетних статей, веб-сайтів і кілька анекдотів з описом пацієнтів, які були визначені мертвими, але пізніше з'ясувалося, що були живими (табл. 2). Багато з цих статей відносяться до феномену Лазаря. Існує навіть фільм під назвою «Феномен Лазаря» про два випадки воскресіння після смерті. Проте справжність одного з цих випадків була поставлена під сумнів.
Веб-сайт www.snopes.com/horrors/gruesome/buried.asp, описуючи людей, які були заживо поховані помилково за останні кілька століть, забезпечує розважальне читання. У минулі часи велике число хвороб могло призвести до коми і існувала реальна небезпека поспішного поховання тіла, особливо у осіб з інфекційними захворюваннями.
Найбільш страшним розповіддю Едгара Аллана По є «Передчасне поховання», в якому молода дружина помилково була оголошена мертвою і похована в труні в сімейному склепі. Коли склеп був відкритий кілька років по тому для наступного поховання, оповитий скелет був знайдений в дверях, підтверджуючи, що дама вижила і в кінці кінців померла, так як не могла відкрити двері склепу. Вважається, що Едгар По побудував свою історію на широко відомому інциденті, який стався в цей час [40].
Схоже, що шанси бути заживо похованим були не настільки незначними в 1800-х роках. Страх бути похованим заживо був настільки розповсюджений, що багато людей вказували в своїх заповітах про необхідність проведення тестів, щоб підтвердити смерть, таких як заливка гарячої рідини на шкіру, зіткнення шкіри з розпеченим залізом або виконання хірургічних розрізів до поховання. У 1897 році була винайдена і запатентована модель труни, щоб людина, випадково похований заживо, покликав на допомогу через систему прапорців і дзвіночків. У медичній літературі страх бути похованим заживо називається «тафофобія». Існувало навіть товариство із запобігання поховання до смерті, яке визнавало труднощі в діагностиці смерті і видавало освітні листівки з надання допомоги членам суспільства.
Лазар в іншому контексті
Ім'я Лазар було також використано для опису багатьох інших несподіваних і незрозумілих науково явищ. Комплекс Лазаря описує психологічні наслідки у людей, які пережили зупинку серця, клінічну смерть і несподівані ремісії при AIDS [41, 42]. Синдром Лазаря описаний в дитячій паліативної допомоги, коли дитина, який повинен померти через прогресування хвороби, несподівано переходить в ремісію [35]. Спонтанні руху у пацієнтів зі смертю мозку і при пошкодженні спинного мозку були описані як симптом Лазаря [43, 44]. Виживання видів після масового вимирання було названо ефектом Лазаря [45]. Термін «феномен Лазаря» був також використаний для несподіваного виживання пацієнтів з нирковим трансплантатом [46].
Передчуття Лазаря описує несподіване стан короткого воскресіння у невиліковно хворих пацієнтів, коли вони відчувають збільшення життєвої сили, апетиту і поліпшення загального стану [47, 48]. Передчуття було описано принаймні тисячу років тому в середньовічній китайській літературі та визначено як huiguangfanzhao. що означає «відбиті промені сонця, що заходить». Нещодавно «таблетка Лазаря» (zolpidem, небензодіазепіновие седативний препарат) викликала інтерес при застосуванні у хворих в стійкому вегетативному стані. Це було слідом за повідомленням про коротке позитивному неврологічному відповіді на zolpidem у такого хворого [49].
воскресіння
Є багато інших воскрешений на додаток до воскресіння Лазаря. Три воскресіння записані в Старому Завіті, шість - в Новому Завіті (чотири з яких пов'язані з Ісусом (в тому числі Лазаря) і по одному від Павла і Петра) [50]. У індуїстської міфології Savithri (дружина Sathyavan) переконує Господа смерті (Yamaraj) воскресити Sathyavan після його вбивства деревом, що впало. Ці історії ілюструють, що занепокоєність людства смертю і воскресінням є універсальною. Найбільший приклад феномена Лазаря, ймовірно, смерть і воскресіння самого Ісуса Христа.
Хоча феномен Лазаря - явище рідкісне, це, ймовірно, обумовлено відсутністю повідомлень про нього. Немає ніяких сумнівів, що феномен Лазаря дійсно існує і повинен розглядатися в програмі по серцево-легеневої реанімації. Ключовими точками даного повідомлення є:
1. Феномен Лазаря визначається як відстрочене ROSC після припинення СЛР.
2. Динамічне гіпервентиляцію слід розглядати як оборотну причину PEA.
3. Пацієнти повинні спостерігатися принаймні 10 хвилин після припинення СЛР з використанням моніторингу тиску та ЕКГ перед констатацією смерті.
1. Linko K. Honkavaara P. Salmenpera M. Recovery after discontinued cardiopulmonary resuscitation // Lancet 1982; 1: 106-7.
3. Letellier N. Coulomb F. Lebec C. Brunnet J.M. Recovery after discontinued cardiopulmonary resuscitation // Lancet 1982; 1: 1019 Отримати.
4. Klockgether A. Kontokollias J.S, Geist J. Schoenneich A. Monitoring im Rettungsdienst // Notarzt 1987; 3: 85-8.
31. Pepe P.E. Marini J.J. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction: the auto-PEEP effect // Am Rev Respir Dis 1982; 126: 166-70.
33. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction // Circulation 1982; 66: 1146-9.
38. Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom 1979. Diagnosis of death // BMJ 1979; 1: 332.
39. Sweet W.H. Brain death // NEJM 1978; 299: 410-2.
41. Hackett T.P. The Lazarus complex revisited // Ann Intern Med 1972; 76: 135-7.
43. Ropper A.H. Unusual spontaneous movements in brain-dead patients // Neurology 1984; 34: 1089-92.
44. Mandel S. Arenas A. Scasta D. Spinal automatism in cerebral death // NEJM 1982; 307: 501.
45. Jablonski D. Causes and consequences of mass extinctions: a comparative approach // Elliot D.K. ed. Dynamics of Extinction. - New York: Wiley, 1986. - 183-229.
46. Gambosa E. Bronsther O. Halasz N. The Lazarus phenomenon // Clin Transplant 1986; 1: 125.
47. Witzel L. Behaviour of the dying patient // BMJ 1975; 2: 81-2.
У статті обговорюються питання використання пристроїв для механічної серцево-легеневої реанімації.
У статті викладені сучасні зміни в алгоритмі серцево-легеневої і церебральної.