Розумова відсталість при факоматозах
Термін «факоматозах» був вперше введений датським офтальмологом J. Hoeva в 1921 р описав при туберозному склерозі зміни на очному дні у вигляді плям (phakos - пляма).
До факоматозах відносять нейрофіброматоз, туберозний склероз, синдром Стерджен - Вебера і нейроретінального ангиоматоз Гіппеля - Ліндау. Крім того, в цю групу захворювань включають ще деякі дуже рідкісні синдроми: п'ятий факоматозах (синдром базальних клітинних невусів), синдром лінійних невусів з розумовою відсталістю і судомами, фокальную ектодермальних гіпоплазію. Описують і інші форми, не виділяючи їх в клінічні самостійні захворювання, так звані недиференційовані Факоматози.
Крім різних плям - пігментованих, депігментованих, судинних, при цих захворюваннях відзначаються і інші зміни шкіри - фіброми, ангіоми, папіломи і т. Д.
Ураження нервової системи при цих захворюваннях різноманітні: розумова відсталість (як прогресуюча, так і носить характер недорозвинення), епілептиформні синдром, паралічі і парези, зниження слуху, зору, зміни вегетативної нервової системи. Нерідко ендокринні порушення.
Факоматози характеризуються підвищеною схильністю до розвитку злоякісних новоутворень - пухлин, лейкозів.
Більшість факоматозов обумовлено дією одного мутантного гена, який уражує одночасно шкіру і нервову систему в ембріональному періоді. Біохімічна основа цих змін невідома.
Найчастішим серед факоматозов є нейрофіброматоз Реклінгхаузена.
Нейрофіброматоз Реклінгхаузена. Детальний клінічний опис цього синдрому було дано F. Recklinghausen в 1882 р хоча захворювання неодноразово описувалося і раніше Нейрофіброматоз є одним з найбільш частих моногенних спадкових захворювань: популяционная частота його становить 1: 3000 [Witkowski R. Procop О. 1976].
У контингенті розумово відсталих дітей нейрофіброматоз зустрічається на порядок частіше. За нашими даними, його частота серед учнів допоміжних шкіл-інтернатів склала 1: 260 [Марінчева Г. С. 1971].
Клінічна картина. Основною ознакою ураження в дитячому віці є множинні плями кавового кольору на шкірі; іноді вони є вже при народженні, але частіше з'являються дещо пізніше, як правило, до 10 років. Поступово їх число і розмір збільшуються. Зазвичай вони овальної форми, розташовані в різних частинах тіла, але частіше на грудях, спині, животі. Розмір плям від точкових до декількох сантиметрів у діаметрі. Слід підкреслити, що плями кавового кольору нерідко зустрічаються і у здорових дітей, що ускладнює діагностику нейрофіброматозу.
Патогномонічною для захворювання і ранньою ознакою є висипання дрібних кавових плям в пахвовій западині.
На шкірі можна відзначити і інші зміни: судинні плями, ділянки депігментації, гіпертрихоз, осередкове посивіння волосся. З віком у хворих на шкірі з'являються досить характерні, м'які на дотик світлі пухлини, що мають форму папілом або більш плоскі. Ці висипання при натисканні як би провалюються в шкіру - симптом «кнопки дзвінка». Число їх сильно варіює - від одиничних висипань до декількох сотень. Даний ознака відзначається зазвичай тільки у підлітків і дорослих, рідше - у дітей старшого віку. У маленьких дітей він не спостерігається.
Крім шкірних висипань, зустрічаються підшкірні пухлини. Вони зазвичай мають округлу форму ( «намистинки»), діаметр 1-2 см, рідко більше, рухливі, не спаяні з шкірою, лежать по ходу нервових стовбурів - так звані плексиформні невроми. В одних випадках підшкірні пухлини численні, в інших вдається виявити не більше 1-2 вузликів. Швидкість зростання пухлин коливається в широких межах Іноді вони залишаються незмінними протягом декількох років, але потім раптом можуть почати швидко рости. Як правило, пухлини не порушують функції нерва. Тільки при сильному стисненні нервового стовбура вони можуть викликати біль, парези і паралічі. Невроми, розташовані по ходу черепних нервів, порушують їх функцію, що нерідко супроводжується зниженням слуху, зору та іншими симптомами.
Для хворих характерна вроджена диспластичность в будові особи і тіла: гипертелоризм, аномалії будови очних щілин, неправильна форма черепа, деформація вушних раковин. Голова, як правило, велика, риси обличчя грубуваті, кілька акромегалоідние, кисті рук і стопи великі, широкі, шия коротка. Дуже часто деформована грудна клітка (куряча груди, втиснута грудина). У більш старшому віці у хлопчиків відзначається деяка евнухоідний будови тіла: високий таз, довгі ноги, затримка появи вторинних статевих ознак.
Нерідко у дітей є і вроджені вади розвитку - вивих тазостегнового суглоба, пороки серця. У більш старшому віці в процес можуть залучатися внутрішні органи - зустрічаються пухлини слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, нирок, легенів, серця.
У 5-10% хворих відзначається злоякісне переродження пухлин, особливо при внутрішньої їх локалізації Малигнизация розвивається зазвичай у хворих зрілого та похилого віку.
Нейрофіброматоз зустрічається в двох формах - «центральний» і «периферичний».
При локалізації пухлин в порожнині черепа, т. Е. При церебральної формі, може розвиватися різна психопатологічна і неврологічна симптоматика в залежності від розташування і темпів зростання цих пухлин: деменція, епілепсія, афазія, сліпота, при мозочкових пухлинах з'являються нестійка хода, атаксія, церебеллярная ністагм. Однак центральний нейрофіброматоз зустрічається значно рідше периферичного.
При периферичному нейрофіброматозі розумова відсталість спостерігається у 40-50% хворих, причому за ступенем вираженості вона значно варіює - найчастіше зустрічається неглибока розумова відсталість, яка не має прогредиентного характеру. Відставання в психічному розвитку нерідко виявляється вже в ранньому віці, проявляючись затримкою в становленні моторики й мови. У цьому ж віці майже постійно діагностується гідроцефалія, що супроводжується вираженим занепокоєнням дитини. У дітей дошкільного віку часто на перший план виступає мовне недорозвинення; у деяких хворих з вираженим інтелектуальним дефектом спостерігаються рухова розгальмування, різкі афективні спалахи.
Більш легкі варіанти психічного недорозвинення при даному синдромі мають деяку специфіку. Хворим властива велика збереження особистісних реакцій у порівнянні зі ступенем недорозвитку функцій. У дітей шкільного віку часто спостерігаються млявість, слабкість спонукань, астенічні і іпохондричні явища, невмотивовані коливання настрою, нав'язливості. Ніяких симптомів прогресування інтелектуального дефекту з віком при периферичному нейрофіброматозі не спостерігається.
В основному переважають випадки неглибокої розумової відсталості, хоча зустрічаються хворі і з вираженим інтелектуальним недорозвиненням (олігофренія в ступені імбецильності). Іноді інтелект хворих знижений тільки в порівнянні з інтелектуальним рівнем здорових членів сім'ї і не досягає ступеня олігофренії. На рентгенограмі черепа, як правило, виявляються риси відкритої гідроцефалії.
Непрогредіентний розумову відсталість патогенетично пов'язують з гетеротопій нейронів. Імовірно захворювання обумовлюється аутосомно-домінантним геном з майже повною пенетрантностью і різко варіює експресивністю.
Лікування. Специфічного лікування хвороби не існує. Застосовують хірургічне втручання з видалення пухлин.
При симптоматичному лікуванні протипоказано застосування стимулюючих препаратів через можливість посилення росту пухлин.
Туберозний склероз (епілойя, хвороба Прінгл-Бурневіля) описаний в кінці минулого століття. Дані про його частоті в різних популяціях різні: від 1:20 000 до 1: 100 000. Серед дітей з глибокою розумовою відсталістю це одне з частих менделирующих спадкових захворювань.
У контингенті хворих медико-генетичного відділення його частота сягає 1%.
Клінічна картина. Першою ознакою ураження, часто присутнім вже з моменту народження дитини, є наявність депігментованих плям на шкірі. Число їх може бути різним - від одиничних плям до декількох десятків; діаметр різний, іноді перевищує 1 см; форма плям, як правило, овальна, округла або листоподібна.
Іншим характерною ознакою є adenoma sebaceum, яка з'являється і до 4-5-му році життя і являє собою бліде або рожево-червоне узелковое висипання у вигляді просяних зерен, щільних на дотик. Розташована висип головним чином на обличчі у вигляді метелика і на підборідді. Слід зазначити, що назва «сальні аденоми», дане цим утворенням в минулому столітті, не відповідає їх гістологічною структурою. Структура цих пухлин обумовлена гіперплазованого судинами, розростанням фіброзної тканини і незрілими волосяними фолікулами.
Рідше відзначаються такі зміни шкіри, які також виникають з віком, - ділянки «шагреневої шкіри», зазвичай розташовані в попереково-сакральної області, фіброми навколо нігтьових лож, осередки і гіперпігментації. Поразка очей характеризується факоматознимі змінами сітківки. Рідше зустрічаються інші очні симптоми: катаракта, вузлові зміни кон'юнктиви, пігментна ретинопатія.
На рентгенограмі спостерігаються внутрішньомозкові петрифікати, ознаки гідроцефалії, вогнища склерозу в кістках склепіння черепа. У деяких хворих виявляються явища микроцефалии, атрофія мозку, а також ділянки розрідження кісткової тканини.
Неврологічна картина може характеризуватися легкої пірамідної симптоматикою, рідше бувають паралічі і парези. Загальною диспластичность, властивої хворим на нейрофіброматоз Реклінгхаузена, у дітей з туберозний склерозом не спостерігається. У хворих більш старшого віку проявляється схильність до розвитку пухлин, особливо часто зустрічаються рабдоміома серця і пухлини нирок. Порушення нервової системи проявляються головним чином судомами і розумовою відсталістю.
У дітей психопатологічна симптоматика і структура інтелектуального дефекту залежать, крім особливості перебігу захворювання, також від віку, в якому воно маніфестував [Калініна Л. М. 1973]. При злоякісному перебігу нервово-психічні порушення настають вже на 1-му році життя і носять виражений прогредієнтності характер. Переважають пароксизми пропульсівние, тонічні і фокальні. Виражена схильність до серійного перебігу нападів.
Недорозвинення інтелектуальних функцій часто відповідає ідіотії чи глибокої імбецильності, спостерігаються стану психомоторного збудження або загальмованості з елементами застигання, руховими стереотипами, що іноді надає захворюванню шизофреноподібних забарвлення.
Іншим типом слабоумства при туберозному склерозі є органічна деменція при відносно неглибокому загальному психічному недорозвитку. Цей тип недоумства розвивається частіше при виникненні захворювання у віці після 3 років і початку його прогресування в пізньому дошкільному або шкільному віці. При цьому епілептиформні пароксизми з'являються на початку захворювання (у віці 3-4 років) після періоду нормального розвитку дитини, але в подальшому не виявляють вираженої прогредиентности. Посилення психічних розладів може спостерігатися при відновленні і тяжких епілептичних нападів, часто з появою неврологічних симптомів. Іноді переважають зміни особистості по епілептичному типі [Калініна Л. М. 1973]. Крім описаних, зустрічаються й інші варіанти розумової відсталості, зокрема можливо неглибоке психічне недорозвинення олигофренического структури без будь-якого прояву судомного синдрому. Пізніше на цьому фоні можуть розвинутися симптоми поточного органічного ураження мозку з психозами і подальшим поглибленням інтелектуального дефекту.
Іноді прояви судомного синдрому зустрічаються у інтелектуально повноцінних хворих. Відзначаються також зміни типу психопатій і психозів За різноманітністю психопатологічних порушень у хворих, відмінності глибини інтелектуального дефекту, а також по варіабельності темпу прогресування психопатологічних змін туберозний склероз схожий з енцефалотрігемінальний ангиоматозе і різко відрізняється від нейрофіброматозу Реклінгхаузена. Ця різниця пояснюється принциповими патогенетическими відмінностями: можливим розмаїттям локалізації і темпу прогресування поточного патологічного процесу при туберозному склерозі і синдромі Стерджен - Вебера і внутрішньоутробно виникла порушення будови мозку при нейрофіброматозі.
Діагноз туберозного склерозу при наявності найбільш патогномонічним симптому - adenoma sebaceum - нескладний. У ранньому віці раптово з'явилися судоми у дитини, що супроводжуються зупинкою або швидким регресом психічного розвитку, і наявність депігментованих множинних плям на шкірі також настільки специфічні в своєму поєднанні, що дозволяють діагностувати туберозний склероз ще до появи «сальних аденом».
Лікування. Специфічного лікування немає Хворі з епілептиформним синдромом потребують постійної протисудомної терапії. Однак судомний синдром важко піддається лікуванню. Нерідко хворі з важкою формою захворювання гинуть від епістатусу.