Гнійний медіастиніт, як ускладнення інфекційно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки частіше розвивається у хворих з флегмонами окологлоточного простору, кореня язика, дна порожнини рота, підщелепної і позадічелюстной областей. Поширення інфекційно-запального процесу на клітковину середостіння з окологлоточного простору, кореня язика відбувається спочатку в позадіглоточное простір, а звідти по клітковині уздовж глотки і стравоходу - в заднє середостіння. З підщелепної, позадічелюстной областей, з області сонного трикутника інфекційно-запальний процес поширюється по клітковині вниз вздовж основного судинно-нервового пучка шиї і далі - в переднє середостіння.
Клінічна картина медіастиніту
Підставою запідозрити у хворого з флегмоною дна порожнини рота, окологлоточного, позадічелюстной просторів поширення інфекційно-запального процесу в середостіння є:
- поява ознак запального процесу в області шиї, особливо по ходу судинно-нервового пучка шиї;
- погіршення загального стану хворого, незважаючи на гарне дренування гнійних вогнищ в області голови та шиї;
- поява клінічних симптомів, характерних для гнійно-запального процесу цієї локалізації.
Характерні симптоми медіастиніту
1. Поява запального інфільтрату по ходу основного судинно-нервового пучка в нижньому відділі шиї, в надключичній області, в області яремної западини.
2. Вимушене положення хворого: сидячи з опущеною головою, лежачи на боці з підібраними до живота ногами.
3. Різко виражена задишка в спокої.
4. Втягнення тканин яремної западини при вдиху (симптом Равич-Щерба).
5. Біль за грудиною або в глибині грудної клітини - при глибокому вдиху, кашлі, ковтанні, закиданні голови (симптом Герке).
6. Покахикування як наслідок гіперсекреціїслизу через роздратування блукаючого нерва і порушення дренування бронхіального дерева в зв'язку з появою болю при інтенсивному откашливании.
7. Біль в глибині грудної клітини при перкусії грудини, покалачивании по п'ятах при розігнути нижніх кінцівках.
8. Рентгенологічне дослідження виявляє розширення тіні середостіння, а при наявності гнильної-некротичного процесу, викликаного анаеробної інфекцією, присутність газу в середостінні і паравісцеральной клітковині шиї.
Методика операції дренування переднього середостіння у хворих з флегмоною шиї
Флегмона клітковини переднього середостіння або передній медіастиніт (рис. 102, А) часто виявляється наслідком поширення гнійно-запального процесу шиї уздовж судинно-нервового пучка. У цих випадках для дренування гнійно-запального вогнища в передньому середостінні застосовують передньобічної цервікальний (шийний) доступ, який дозволяє одночасно розкрити гнійно-запальний осередок в області судинно-нервового пучка шиї і в передньому середостінні.
1. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз.
2. Розріз шкіри проводять уздовж переднього краю m. sternocleidomastoideus від рівня під'язикової кістки до місця прикріплення цього м'яза до ключиці (рис. 102, Б, В).
3. Пошарово розсікають m. platysma з покриває її поверхневою фасцією шиї (fascia colli superficialis) і поверхневий листок власної фасції шиї (fascia colli propriae або друга фасція по В.Н. Шовкуненка), який утворює фасциальное піхву для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).
Мал. 102. Основні етапи операції дренування переднього середостіння при медіастиніті і флегмоні в області судинно-нервового пучка шиї
4. Відсуваючи гачком m. sternocleidomastoideus в латеральному напрямку, відсікають передню ніжку м'язи від місця прикріплення її до ручки грудини і грудинного кінця ключиці (рис. 102, Ж, З, І).
5. Розсікають паріетальний листок fascia endocervicalis (четверта фасція шиї по В.Н. Шовкуненка) над введенням під нього кровоспинну зажимом, розкривають піхву судинно-нервового пучка.
6. розшаровуючись кровоспинну зажимом клітковину судинно-нервового пучка, проникають до центру гнійно-запального вогнища і евакуюють гній (рис. 102, К).
7. розшаровуючись клітковину корнцангом, проникають в проміжок між трахеєю і лежать спереду від неї довгими м'язами передньої поверхні шиї (m. Sternothyroideus, m. Thyrohyoideus), а потім, просуваючись вниз, і в переднє середостіння (рис. 102, Л).
Після розтину гнійно-запального вогнища в середостіння вводять еластичний трубчастий дренаж, через який здійснюють промивання рани антисептичними розчинами (лаваж), введення лікарських речовин (антибіотики, ферменти) і вакуумне дренування (рис. 102, M, H).
Дренування гнійно-запального вогнища в передньому середостінні може бути виконано і через серединний або поперечний розріз над рукояткою грудини. У таких випадках доступ до загрудинної розташування гнійника здійснюється уздовж передньої стінки трахеї після її оголення.
Методика операції дренування заднього середостіння у хворих з флегмонами голови і шиї
Флегмона клітковини заднього середостіння (задній медіастиніт) може бути пов'язана з одонтогенних інфекцією і є в цих випадках результатом поширення гнійно-запального процесу з окологлоточного простору (spatium parapharyngeum) уздовж глотки, стравоходу в середостіння (рис. 103, А, Б). У таких випадках розтин гнійного вогнища в задньому середостінні (медіастинотомія) зазвичай здійснюється шийним доступом одночасно з операцією розтину флегмони окологлоточного простору.
Мал. 103. Основні етапи операції дренування заднього середостіння
1. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз.
2. Операцію починають з розтину флегмони окологлоточного простору
поднижнечелюстную доступом.
3. З тієї ж сторони на шиї проводять розріз шкіри уздовж переднього краю m. sternocleidomastoideus від місця прикріплення її до ручки грудини до рівня
нижнього краю щитовидного хряща (рис. 103, В).
4. З подчелюстного розрізу розкривають і дренують окологлоточное простір (рис. 103, Г-Л).
5. Уздовж грудиноключичнососцевидной м'язи (рис. 103, М) пошарово розсікають m. platysma з котра утворює її піхву поверхневою фасцією шиї (fascia colli superficialis) і поверхневий листок власної фасції шиї (fascia colli propriae або друга фасція по В.Н. Шовкуненка), який утворює фасциальное піхву для m. sternocleidomastoideus (рис. 103, Н, О, П).
6. відсуває гачком m. sternocleidomastoideus в латеральному напрямку (рис. 103, Р), зміщують вкінці судинно-нервовий пучок шиї (загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену і блукаючий нерв). Трахею разом зі щитовидною залозою відсувають в медіальному напрямку, після чого, тупо расслаівая корнцангом навколостравоходну і ретровісцеральную (позадіпіщеводную) клітковину, просуваються вниз вздовж задньої стінки стравоходу і проникають в заднє середостіння (рис. 103, С, Т) .7. Після розтину гнійного вогнища в заднє середостіння вводять еластичний трубчастий дренаж, через який здійснюють промивання рани антисептичними розчинами (лаваж), введення лікарських речовин (антибіотики, ферменти та інші) і вакуумне дренування (рис. 103, У, Ф). При локалізації гнійно-запальних вогнищ в нижньому відділі переднього і заднього середостіння розтин їх здійснюють шляхом медіастинотомія з використанням транс- або парастернального, паравертебрального або трансдіафрагмальное доступів в спеціалізованих торакальних відділеннях.
М.М. Соловйов, О.П. Большаков
Абсцеси, флегмони голови та шиї