Сторінка 13 з 59
Говорячи про анатомо-фізіологічні особливості організму дитини в цілому, ми маємо на увазі вже відмічені незрілість центральної нервової системи новонародженого, недосконалість функцій його захисних механізмів і ін. Які, як відомо, визначають своєрідність розвитку будь-якого патологічного процесу у маленької дитини, в тому числі запально -септіческого процесу.
При висвітленні патогенезу флегмони новонароджених, крім щойно зазначених чинників загального порядку, слід враховувати і місцеві фактори, т. Е. Анатомо-фізіологічні особливості тканини, на основі якої розвивається цей патологічний процес. Йдеться про тонкому епітеліальних шарі шкіри, що базується на ніжною основній мембрані, який дуже легко відшаровується при розвитку набряку в підшкірній клітковині. Дуже важливе значення має і будова самого підшкірно-жирового шару, про що вже говорилося.
На відміну від дорослих підшкірна клітковина у новонароджених і маленьких дітей до того ж вельми рясно васкулярізована. Ми вважаємо, що ця особливість в патогенезі флегмони новонароджених також грає дуже істотну роль, оскільки ця обставина дає можливість (в певній мірі) зрозуміти, чому при флегмоні новонароджених переважає фактор некрозу.
Сказане підтверджується (див. Гострий гематогенний остеомієліт) особливостями розвитку у дітей запального процесу в окружності судин і в них самих (схильність до тромбозів великих і малих стовбурів, тромбартеріїту і ін.) (Рис. 2).
Узагальнюючи уявлення про патогенез флегмони новонароджених, слід вважати, що своєрідність розвитку патологічного процесу при цьому захворюванні визначається анатомо-фізіологічними особливостями організму новонародженого (загальні причини), а також особливостями шкіри дитини (місцеві причини). Сукупність цих причин і визначає патогенез флегмони новонароджених.
Клінічна картина. Захворювання починається гостро. Температура піднімається до 40 °. Дитина неспокійна, не спить, погано смокче. При уважному огляді дитини вже через кілька годин після початку захворювання в місцях улюбленої локалізації або на іншій ділянці шкіри вдається визначити спочатку невелика червона пляма. Зонами поразки флегмони новонароджених найчастіше є поверхню спини і попереково-крижовий відділ. Нерідко процес локалізується в області голови, шиї, рідше - грудей і живота. На розвиток флегмони новонароджених в області нижніх кінцівок як по передній, так і по задній їх поверхні в літературі вказівок майже немає. Ми також спостерігали подібну локалізацію процесу тільки в однієї дитини (підколінні ділянки). Разом з тим відомо, що шкіра внутрішніх поверхонь (стегно, пахова область) є саме тими ділянками тіла дитини, які найбільше забруднюються і де найчастіше виникають попрілості, гнійничкові ураження шкіри і ін.
Поширення процесу іде дуже швидко, наростаючи з кожною годиною. На кінець друге (іноді навіть перших) доби в центрі первинного ділянки шкіри з'являється розм'якшення з чітко вираженою флюктуацією. Враження, що поверхневі відділи шкіри відшарувати і підняті, як би плавають. Разом з тим, якщо в цей момент провести тут розріз, рясного відокремлюваного отримано не буде.
В глибині розрізу виявляться сіро-брудного кольору обривки підшкірно-жирового шару.
Загальний стан дитини в цей період стає дуже важким. Температура тримається на високому рівні, посилюється інтоксикація організму. Практично дитина не смокче, годувати його доводиться з ложечки. Однак більша частина молока тут же проливається, так як він погано ковтає. На гемограмме в гострому періоді відзначається помірний зсув лейкоцитарної формули вліво, рідше знижується рівень гемоглобіну і зменшується кількість еритроцитів. У підгострій стадії відзначається виражений лейкоцитоз, зсув формули вліво до мієлоцитів. Гемограма нормалізується дуже повільно. Описане стан нерідко закінчується летальним результатом. В інших випадках після відторгнення некротизованих ділянок шкіри утворюються великі рани з подритимі краями, які не мають тенденції до розвитку грануляцій і тим більше до їх епітелізації. Дно рани покрито сіро-брудним нальотом, а в окремих випадках воно просто сухе і представлено оголеними, в глибині лежать тканинами. У таких випадках важкий септичний стан триває, дитина поступово виснажується і через деякий час гине.
Однак подібне важкий розвиток флегмони новонароджених буває не завжди. При своєчасній госпіталізації і правильному лікуванні розвиток процесу може бути зупинено на самому початку. Великі некрози в ряді випадків можна запобігти, а іноді відторгнень шкіри може не бути зовсім. Процес купірується на фазі розвитку зон почервоніння, і дитина видужує, дрібні насічки незабаром гояться. Іноді після відторгнення некротичних ділянок (як правило, невеликих) процес набуває хронічного перебігу. Температура падає до субфебрильної, загальний стан дитини вирівнюється, рани починають гранулювати і заживають вторинним натягом. Рубці при цьому можуть бути грубими - калічать.
Діагноз в типових випадках особливих труднощів не викликає. На початку захворювання слід відрізняти флегмону від бешихи.
Лікування комплексне. Виходячи з патогенезу, в зазначений комплекс необхідно включати заходи, спрямовані на підвищення опірності організму, боротьбу з упровадився інфекцією і лікування вогнища ураження.
Крім загальновідомих заходів, що підвищують опірність організму дитини, показані гемотрансфузії кожні 3-4 дні, а також введення у-глобуліну. Г. А. Остромоухова (1961) рекомендує крапельне внутрішньовенне введення 5-10% розчину глюкози з вітамінами, а також розчину Рінгера в кількості до 500-600 мл на добу.
Дуже важливим є режим харчування дитини. Харчування має бути строго регулярним, відповідної дозування. Боротьбу з інфекцією здійснюють шляхом застосування антибіотиків широкого спектру дії. Їх призначають в перший же день надходження дитини в стаціонар. Курс лікування розрахований на 7 днів. Надалі антибіотики змінюють відповідно до чутливістю до них мікрофлори (еритроміцин, міцерін і ін.).
У комплексі лікування флегмони новонароджених найважливіша роль належить заходам, спрямованим на боротьбу з розвитком процесу в зоні ураження. Вони складаються з раннього оперативного втручання і різних лікувальних заходів, покликаних унеможливлювати подальше поширення процесу, а потім і можливо більш швидку ліквідацію його і загоєння ранових поверхонь.
Мал. 3. Флегмона новонародженого.
Розрізи на кордоні з зоною ураження, вироблені в радіальному напрямку. Половина кожної насічки проходить через здорову шкіру. На решті площі ураження відстані між розрізами 1.5-2 см.