Флегмона шиї розвивається в разі проникнення інфекції в пухкі фасциальні простору. Найбільш частими збудниками захворювання є стафілококи, рідше виявляються стрептококи, протей, кишкова і синьогнійна палички. Іноді відзначається розвиток газової анаеробної інфекції.
Діагностика та лікування одонтогенних абсцесів і флегмон в привушно-жувальної, зачелюстной, крилоподібні-щелепної областях, в зоні щелепно-язикового жолобка, мови і дна порожнини рота відносяться до компетенції стоматологів. Ми наводимо опис флегмонозних процесів, що розташовуються нижче щелепно-під'язикової м'язи.
Флегмона підщелепної області (рис. 6.1) зазвичай розвивається з нагноившихся підщелепних лімфатичних вузлів внаслідок одонтогенной інфекції. Відзначаються болі і припухлість нижче кута нижньої щелепи до під'язикової кістки; відкривання рота утруднене, підвищується температура тіла. Шкіра напружена і гіперемована. Жування і ковтання також болючі. Для розкриття цих флегмон розріз роблять на 1,5 см нижче нижнього краю нижньої щелепи паралельно йому, від кута щелепи до переднього краю жувального м'яза, щоб не пошкодити лицьові судини. Розрізають лише шкіру, платізма і фасцію, під якою повинен бути гній [Войно-Ясенецький В. Ф. 1956]. Далі можна просуватися тільки тупим шляхом, якщо в цьому є необхідність.
Мал. 6.1. Абсцеси ротової порожнини і підщелепної області. 1 - абсцес мови; 2 - абсцес щелепно-язикового жолобка; 3 - підщелепної абсцес; 4 - підбиральної абсцес; Стрілками вказано хірургічний доступ.
Флегмона підпідбородочні області (див. Рис. 6.1) також частіше одонтогенного генезу. Відзначаються болюча інфільтрація тканин під підборіддям, напруга і гіперемія шкіри. Може бути флуктуація. Загальний стан хворого порушено незначно. Розтин флегмони здійснюють через серединний вертикальний розріз, що йде до під'язикової кістки, або поперечний розріз. Після розтину платізма тканини розшаровують тупим шляхом в напрямку до центру запальної зони.
На рівні нижче під'язикової кістки локалізуються так звані передневерхние флегмони шиї, які виходять із нагноившихся серединної кісти, предгортаннимі лімфатичних вузлів або слизової сумки Буайе. Такі флегмони утворюються, зокрема, і як ускладнення хондроперихондрита гортані. Вони можуть бути поверхневими або локалізуватися під м'язами. Розтин виробляє горизонтального розрізу, який проводить на рівні максимально виражених запальних змін. Якщо флегмона розвинулася з кісти, то оболонку її радикально видаляти не слід.
Запалення і нагноєння бічних кіст і нориць шиї також буває причиною розвитку флегмони. З'являється розлита припухлість передньо поверхні шиї з напругою тканин, шкіра цианотично-червона. Розтин виробляють з поздовжньо-косого розрізу, який проводять медиальнее кивательной м'язи. Для запобігання рецидивам у міру можливості треба сікти залишки частково розплавитися оболонки [Черенько М.П. 1984].
Найбільшу небезпеку становлять глибокі флегмони шиї - нижнього відділу її передній поверхні і судинного простору. При їх прогресуванні, як правило, розвивається передній або задній медіастиніт.
Глибокі флегмони нижнього відділу передньої поверхні шиї зазвичай є наслідком гнійного тиреоїдиту або струміта, рідше - гострого лімфаденіту. Наголошуються припухлість і хворобливість в області передньої поверхні нижньої половини шиї. Болі можуть бути сильними. Температура тіла досягає високих цифр. Відзначаються загальна інтоксикація, іноді зміни голосу і утруднення дихання внаслідок здавлення трахеї і залучення в процес зворотних нервів. Розтин виробляють з воротнікообразного розрізу Кохера, що застосовується для струмектоміі. Після розрізу шкіри і поверхневої фасції подальше просування вглиб здійснюють тупим шляхом.
Найчастіше оториноларингологам доводиться зустрічатися з флегмонами судинного простору, які є ускладненням ангін і паратонзілліта, травм грушовидних синусів і шийного відділу стравоходу, послелучевих підслизових ларингіту і т. П. При таких флегмонах існує небезпека розвитку аррозии судин, тромбофлебіту і тромбозу внутрішньої яремної вени з септичними ускладненнями .
Переднебоковая поверхню шиї від кута нижньої щелепи напружена, болюча, відзначається її припухлість. Шкіра може бути не змінена. Хворий намагається тримати голову нерухомо, кілька нахиливши її в сторону ураження. Загальний стан хворого різко порушено, температура тіла підвищена, ковтання утруднене або болісно, спостерігаються виражена загальна інтоксикація, іноді слинотеча, тризм і запах з рота. У найважчих випадках запалення по паравісцеральним просторів поширюється на іншу сторону шиї.
При флегмоні верхній частині судинного простору максимальна припухлість знаходиться в області сонного трикутника позаду кута нижньої щелепи. Вона поширюється на підщелепні область, область привушної слинної залози і вниз до гортані.
При абсцедуючої або флегмонозном запаленні шийної частини стравоходу, що розвивається після його внутрішніх пошкоджень, процес спочатку обмежений, потім поширюється в сторони і в глибину (і заднє средстеніе). Відзначаються сильні болі, особливо при ковтанні в області шиї (або за грудиною при сильнішою локалізації процесу), дисфагія, вимушене ноложеніе голови і болючість при її рухах, локальна болючість при пальпації латерально і ззаду від гортані і трахеї.
Однак спочатку припухлість шиї при зовнішньому огляді часто вже не виявляють. При езофагоскопії, яку слід проводити під наркозом, видно гіперемія і набряклість стінок стравоходу зі звуженням його просвіту. Велику допомогу в діагностиці надає рентгенологічне дослідження. Лікування хірургічне. Операцію слід виконувати негайно після встановлення діагнозу.
Розтин флегмон судинного простору виробляють з розрізів по передньому краю кивательной м'язи в верхніх, середніх або нижніх відділах. У глибину проникають як при операції оголення шийної частини стравоходу. При розтині флегмон шиї, утворюють великі односторонні припухлості, краще не робити розрізи в області максимального випинання припухлості, щоб в умовах утрудненою орієнтування не пошкодити великі судини. У ЛОР-клініці Моніка використовують підхід збоку з тупим розшаровуванням фасцій по ходу судинного пучка шиї.
При глибоких поширених флегмонах шиї ми вважаємо за краще проводити довгий розріз по передньому краю грудино-соскоподібного м'яза. Його нижню частину продовжуємо над яремної вирізкою грудини (щоб мати можливість розкрити міжапоневротичній простір) і на протилежну сторону шиї при двосторонньому запальному процесі. Такий розріз забезпечує не тільки ревізію судинного простору, яке межує з усіма іншими областями переднього відділу однойменної половини шиї, але і дозволяє розкрити і дренувати будь клітинне простір переднього відділу шиї, за винятком лише її верхніх відділів.
При здавленні трахеї і набряково-запальних ураженнях гортані з порушенням дихання у значної кількості хворих з глибокими поширеними флегмонами шиї доводиться тимчасово накладати трахеостому. Під час операцій з приводу великих флегмон необхідно розкривати всі їхні кишені і затекло і в міру потреби накладати контрапертури. В кінці операції в порожнину вводять дренажі.
Особливе місце займають флегмони шиї, що розвинулися як ускладнення верхівкової форми мастоидита. Гній надходить під грудиноключично-соскоподібного м'яза або безпосередньо в її піхву. На шиї під соскоподібного відростка з'являється щільний інфільтрат. При прориві гною медиальнее двубрюшной м'язи утворюється більш глибокий абсцес. Ці запальні процеси відносяться до бічного трикутника шиї. Їх розкривають з розрізу, який проводять по задньому краю грудино-соскоподібного м'яза в її верхній половині. Якщо флегмона опустилася до середньої або нижньої частини шиї, то її розкривають поперечним розрізом вище ключиці.
Одночасно з хірургічним лікуванням необхідно призначити антибіотики широкого спектру дії у великих дозах, десенсибілізуючі препарати і вітаміни, інфузійну терапію. Велику користь приносить включення в комплекс лікувальних заходів гіпербаричної оксигенації.
В.О. Калина, Ф.І. Чумаков