Е.Ф. ГАВРИЛОВА. кандидат медичних наук, провідний науковий співробітник.
Спільно із завідувачем відділенням гінекології А.А. ПІШУЛІНИМ. ПРИНЦИПИ ГОРМОНАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ міоми матки
Міома матки - одна з найбільш поширених доброякісних пухлин, що розвиваються в м'язовій оболонці матки (міометрії). Міома матки виходить з гладком'язових тканини. Переважно вона складається з елементів м'язової тканини (80%); незначну частину становить сполучна тканина (15-20%). "Ядро" пухлини утворюється з гладком'язових елементів, при подальшому розвитку набуває змішаний характер зростання, утворюючи міому.
Пухлини з сполучнотканинних елементів багаті судинної мережею, м'язові освіти бідні ними. Судини міоми тонкостінні, легко ранимі, а від здавлення пухлинними елементами швидко тромбируются. Тому в пухлинах утворюються осередки крововиливів, некрозів з подальшим утворенням кістозних порожнин.
Залежно від розростання міоматозного вузла розрізняють наступні види міоми:
- субсерозні (подбрюшінние) вузли - розростання пухлини в напрямку серозного шару матки;
- інтерстиціальні (інтрамуральні) вузли - зростання міоматозного вузла в товщі маткової стінки;
- субмукозні (підслизові) вузли - зростання вузла в порожнину матки;
- атипові форми вузлів - розташування пухлини в товщі шийки матки і розростання в різних напрямках: у бік прямої кишки, широкої маткової зв'язки або забрюшинно.
Зустрічаються також множинні міоми матки, тобто одночасне розташування вузлів в різних відділах матки і на різному рівні товщі її стінок, що призводить до неправильної формі органу.
Міоми матки відрізняються великою різноманітністю клінічного перебігу. Скарги хворих залежать від багатьох факторів: локалізації та величини пухлини, дегенеративних змін в міоматозних вузлах, тривалості захворювання, наявності супутньої гінекологічної патології і т.д. Переважання тих чи інших факторів відбивається на симптоматиці захворювання.
Нерідко основним і найбільш раннім симптомом міоми матки є порушення менструальної функції - маткові кровотечі у вигляді мено і метрорагія або мізерні тривалі мажучі кров'янисті виділення.
Поряд з матковими кровотечами в клініці міом матки часто відзначається симптом болю, що локалізується зазвичай в низу живота, попереково-крижової області, іноді з іррадіацією в нижні кінцівки.
Важливу роль в клініці міом матки грають порушення функції сусідніх органів.
В даний час основними методами лікування міоми матки є радикальне хірургічне (видалення ураженого органу), мінімально інвазивне хірургічне, консервативне лікування, а також використання медикаментозних засобів при підготовці до операції.
При визначенні тактики лікування хворих на міому матки велика увага приділяється віком пацієнтки, станом репродуктивної системи, локалізації та розмірами пухлини, клінічних проявах захворювання і станом інших органів і систем забезпечують гомеостаз.
Виходячи з клінічних спостережень, можна відзначити, що зростання і регресія міоми естроген, проте точні механізми впливу естрогенів на регуляцію росту міоми матки неясні. Тому основним принципом медикаментозної гормональної терапії міоми матки є придушення яєчникової секреції естрадіолу.
Консервативна гормональна терапія міоми матки спрямована на запобігання росту пухлини, зменшення її розмірів, а також на купірування симптомів захворювання. Повна регресія пухлини не досягається.
Показаннями до консервативного лікування міоми матки є розміри пухлини до 12-13 тижнів. вагітності з інтерстиціальної і субсерозной (на широкій основі) локалізацією, які не супроводжуються кровотечею; клінічно малосимптомное і безсимптомний перебіг захворювання; розлади менструального циклу типу мено і метрорагія, що не приводять до розвитку анемії; як попередній етап підготовки до хірургічного лікування.
При відсутності екстрених показань гормонотерапія міоми матки може проводитися як альтернатива оперативному лікуванню. На сьогоднішній день з усього різноманіття гормональних препаратів, що застосовувалися для лікування міоми матки, практичну цінність зберігають прогестагени, або "чисті" гестагени, антіпрогестіни, антігонадотропіни і агоністи гонадотропін-рилізинг гормону.
Одним з найбільш сучасних методів консервативного лікування міоми матки є використання агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ). У нашому центрі протягом 5 років активно використовується гозерелін (золадекс).
На тлі лікування золадекс розміри міоми істотно зменшуються - на 35-85% в перші 3 місяці лікування, а у пацієнток з міомою, що супроводжується менорагією і постгеморрагической анемією відбувається нормалізація показників червоної крові. Тому лікування міом агоністами ГнРГ є важливим методом передопераційної підготовки або тимчасової альтернативою хірургічному втручанню, так як після припинення будь-якого консервативного лікування міома може відновити своє зростання.
У молодих жінок з міомою матки і безпліддям 3-місячний курс лікування золадекс дозволяє виконати лапароскопічну міомектомія, що забезпечує меншу травматичність втручання і знижує можливість утворення спайок.
Гіпоестрогенії стан на тлі терапії золадекс обумовлює зниження кровотоку в матковій артерії. Тимчасова ішемізація може вести до зменшення розмірів міоматозних вузлів, а також бути можливим фактором гіпоплазії м'яких гладком'язових компонентів.
Використання агоністів ГнРГ перед хірургічним втручанням з приводу міоми матки показано пацієнткам перед проведенням лапароскопічної міомектомії, особливо при безплідді, пацієнткам з постгеморрагической анемією і менорагією, перед гістеректомією з метою зниження крововтрати і скорочення часу операції, перед гістероскопічних резекцією субмукозной (підслизової) міоми, пацієнткам з важкою екстрагенітальною патологією і протипоказаннями до оперативного лікування.
Результатом передопераційної терапії золадекс є зменшення розмірів міоми, більш чітке відмежування вузлів пухлини від навколишнього незміненого міометрія, що технічно полегшує перебіг операції. Використання агоністів ГнРГ до операції розширює можливості консервативної терапії, знижує крововтрату під час операції і необхідність гемотрансфузій, є профілактикою передопераційних кровотеч, а також дає можливість відстрочки операції.
Вибір похідних норстероідного ряду обумовлений їх антиестрогенну, антібластоматозним ефектом. Вважається, що під їх впливом зростає обсяг циркулюючої крові, змінюється електролітний баланс, нормалізується стан ендометрія, запобігає або сповільнюється зростання міоматозних вузлів. Реальну альтернативу андрогенів прогестагенной представляє ізомер прогестерону - дидрогестерон, що володіє антиестрогенну і прогестагенних ефектом і не надає андрогенну дію.
Доза прогестагенів, необхідна для лікування міоми матки, залежить від типу лікарського речовини і тяжкості патологічного процесу. Однак не так часто, як хотілося б, спостерігається стійка позитивна динаміка терапії гестагенами. Ймовірно, це пов'язано з тим, що цитоплазматических прогестеронових рецепторів в міомі матки менше, ніж в нормальному міометрії. В даний час гестаген-терапію можна проводити при міомі матки у комбінації з агоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (а-ГнРГ). Додавання прогестагенів до агонистам ГнРГ зменшує частоту і вираженість припливів.
Які симптоми міоми?
Залежно від величини міоми, особливостей сусідства з іншими органами і зростання її вузлів симптоми можуть бути різними.
Міома матки може бути причиною безпліддя, невиношування вагітності. Іноді міоматозного вузли різної величини розташовані на тонкій довгій ніжці. Тому відзначаються мігруюча пухлина в животі, болі різної інтенсивності в зв'язку з перекрутив ніжки і порушенням харчування міоми.
В яких випадках проводиться оперативне лікування?
Кровотеча і анемія.
Початково виявлена міома матки великих розмірів - більше 12-14 тижнів вагітності.
Швидке зростання міоми.
Порушення харчування вузлів - біль, набряк, запалення і ін.
А в яких - консервативне?
Міома матки невеликих або середніх розмірів, але не більше 12 тижнів;
Безсимптомний перебіг.
Коли проводиться поєднане лікування міоми матки?
У житті жінкам з міомою матки найбільш часто доводиться вирішувати питання про одночасному лікуванні в двох складних ситуаціях:
молода жінка з міомою матки і безпліддям або з невиношуванням вагітності. Жінка ставить перед лікарем завдання про збереження матки і відновленні репродуктивної функції;
у жінки є всі показання для оперативного лікування міоми матки, але стан її здоров'я не дозволяє в даний час піддатися операції. Це може бути захворювання серця, легенів, тяжка гіпертонія, алергія, анемія, тромбофлебіт і ін.