У статті представлені дані епідеміологічних досліджень поширеності і резистентності різних збудників гострого неускладненого пієлонефриту. Відображено принципи емпіричного лікування даного захворювання відповідно до сучасними вітчизняними та зарубіжними рекомендаціями. На підставі результатів ряду клінічних досліджень показано перевагу застосування фторхінолонів, зокрема левофлоксацина, як препаратів першої лінії терапії внебольничного пієлонефриту легкого та середнього ступеня тяжкості.
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: гострий неускладнений пієлонефрит, епідеміологія гострого пієлонефриту, резистентність збудників гострого пієлонефриту, фторхінолони, левофлоксацин, acute uncomplicated pyelonephritis, epidemiology of acute pyelonephritis, resistance of pathogens causing
У статті представлені дані епідеміологічних досліджень поширеності і резистентності різних збудників гострого неускладненого пієлонефриту. Відображено принципи емпіричного лікування даного захворювання відповідно до сучасними вітчизняними та зарубіжними рекомендаціями. На підставі результатів ряду клінічних досліджень показано перевагу застосування фторхінолонів, зокрема левофлоксацина, як препаратів першої лінії терапії внебольничного пієлонефриту легкого та середнього ступеня тяжкості.
Таблиця 1. Фторхінолони, що застосовуються в лікуванні ІМП
Таблиця 2. Рекомендована початкова емпірична антибактеріальна терапія при гострому неускладненому пієлонефриті легкого та середнього ступеня [24]
Пієлонефрит відноситься до інфекцій сечових шляхів (ІМП), будучи одним з найсерйозніших інфекційно-запальних процесів, що вражають одночасно або послідовно канальці, балію, інтерстиціальну тканину і паренхіму нирки. Залежно від тяжкості клінічних симптомів і морфологічних змін в нирці виділяють серозний, гнійний пієлонефрит (апостеми, карбункули, абсцес нирки), некротичний папіліт [1]. З практичної точки зору розрізняють гострий неускладнений пієлонефрит легкої / середнього ступеня тяжкості, який лікується в амбулаторних умовах, і гострий неускладнений пієлонефрит тяжкого перебігу та ускладнений пієлонефрит, які вимагають екстреної госпіталізації [2].
Епідеміологія гострого пієлонефриту
У Росії гострий неускладнений пієлонефрит займає друге місце по частоті після гострих респіраторно-вірусних інфекцій та становить 14% від усіх захворювань верхніх сечових шляхів, причому у 33% хворих розвиваються гнійно-деструктивні форми [3]. За вітчизняним розрахунковими даними, гострий пієлонефрит в середньому виникає з частотою 0,9-1,3 млн випадків щорічно (понад 100 хворих на 100 тис. Населення) [4].
Серед хворих на гострий пієлонефрит переважають жінки, діти і люди старшого віку. Гострі інфекційно-запальні захворювання верхніх сечових шляхів реєструються приблизно в 0,1% жіночої популяції щорічно [5]. Співвідношення амбулаторного і госпітального пієлонефриту серед молодих жінок становить від 5: 1 до 6: 1. При цьому жінки в п'ять разів частіше, ніж чоловіки, госпіталізуються в стаціонар: 11,7 випадку госпіталізацій на 10 тис. Жінок і 2,4 на 10 тис. Чоловіків; смертність також вище серед жінок - 16,5 на 1 тис. (у чоловіків 7,3 на 1 тис.) [4, 5].
У США захворюваність на пієлонефрит реєструється на рівні 250 тис. Випадків і 100 тис. Госпіталізацій в стаціонар щорічно [6]. Частота його виникнення стабільна з року в рік і відповідає 12-13 випадків на 10 тис. Населення в амбулаторній практиці і 1-2 випадків госпіталізацій на 10 тис. Населення [7]. Витрати на діагностику і лікування пієлонефриту складають в США в середньому 2,14 млрд доларів в рік [8].
У Південній Кореї, за даними епідеміологічного дослідження, частота гострого пієлонефриту становить 35,7 випадку на 10 тис. Населення, а госпітальна смертність від цього захворювання - 2,1 випадку на 1 тис. Пацієнтів стаціонару [9].
Про можливу клінічної недооцінки тяжкості гострого пієлонефриту свідчать також дані аутопсії: пієлонефрит був виявлений приблизно у кожного 10-12-го померлого в стаціонарі, а серед осіб похилого та старечого віку - практично у кожного п'ятого [11]. За тими ж даними [11], в 25% випадків при розтині констатувалися гостра або гнійна форма пієлонефриту, що свідчить про тяжкість цієї патології на фінальному етапі життя.
Збудники гострого пієлонефриту
Проблема антибактеріальної резистентності
На даний момент у багатьох країнах відзначається зростання резистентності патогенних мікроорганізмів до антимікробних препаратів. Ці зміни можуть бути обумовлені нераціональним використанням антибіотиків, особливо повсюдним вживанням антибіотиків з обмеженою активністю проти грампозитивних патогенів, а також застосуванням дженериків низької якості.
До загальних факторів ризику розвитку полірезистентності збудників сечової інфекції відносять попередню антибактеріальну терапію або профілактику протягом останніх трьох місяців, переклад з одного лікувального закладу до іншого, госпіталізацію в стаціонар в попередні три - шість місяців, перебування в будинках для людей похилого віку та інвалідів, хронічний гемодіаліз [2 ].
Пильна увага приділяється вивченню біохімічних механізмів стійкості патогенних бактерій до антибіотиків. Найбільш вивченими є хромосомні точкові мутації в генах, що кодують ДНК-гіразу або топоїзомеразу, мутації білків зовнішньої мембрани, альтерація ліпополісахарідние компонентів клітини, збільшення експресії гена неспецифічного активного виведення антибіотика з мікробної клітини (Еффлюкс) [14, 15].
Дослідження чутливості Escherichia coli у пацієнтів з гострим амбулаторним пієлонефрит в США виявило резистентні штами кишкової палички до левофлоксацину в 5%, ципрофлоксацину в 11%, ампіциліну в 30,6%, триметоприм / сульфаметоксазол в 66,3% випадків [7]. За даними дослідження ДАРМІС, стійкість кишкової палички в Росії до фторхінолонів становить близько 15% [2, 13].
Фторхінолони в лікуванні ІМП
На сьогоднішній день відомо десять препаратів з групи фторхінолонів, з яких сім асоціюють з лікуванням ІМП: левофлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин, еноксацин (останні два в Росії не зареєстровані) (табл. 1). У клінічній практиці при гострому пієлонефриті застосовуються левофлоксацин, ципрофлоксацин, а ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин мають дуже обмежений спектр застосування. Фторхінолони третього покоління: моксифлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин - не використовуються для лікування інфекції сечовивідних шляхів унаслідок низького рівня екскреції з сечею (
Увійдіть в систему