Гемангіоми хребта. Особливості діагностики та хірургічного лікування
В силу своєї поширеності гемангіоми хребетного стовпа - одна з актуальних тем сьогоднішньої травматології та ортопедії [4]. Проведені дослідження свідчать про значну частоті (10-12%) цієї пухлини в популяції. Крім локального больового синдрому, гемангіоми виявляють себе неврологічним дефіцитом, обумовленим роздратуванням окістя хребця, компресією вмісту хребетного каналу кістковим або мягкоткание компонентом пухлини, а також порушенням регіонарного кровотоку [2]. Відомі випадки формування синдрому артеріального обкрадання [6].
Мета дослідження - уточнення методик діагностики та лікування гемангіом хребта.
Матеріали і методи дослідження
Обстежено 88 пацієнтів (68 чоловіків і 20 жінок) у віці 18-67 років з симптоматичними гемангіомами грудних (42) і поперекових (46) хребців. У всіх випадках мало місце субтотальне (14 хворих, 15,9%) і тотальне (74 хворих, 84,1%) ураження тіла хребця. Транскутанна транспедикулярної вертебропластика виконана 72 хворим, у 16 пацієнтів - транскутанна транспедикулярної балон кіфопластіка.
Для відносної об'єктивізації вербальної характеристики болю і оцінки її регресу нами використана десятибальна візуально-аналогова шкала (ВАШ 10). Всім пацієнтам проводилося неврологічне обстеження. При дослідженні неврологічного статусу увага акцентувалася на наявність симптомів натягу, розладів чутливості, порушень рухової сфери і змін сухожильних і періостальних рефлексів з кінцівок. Також фіксувалося наявність вегетативних порушень.
Мал. 1. УЗДГ сегментарних артерій і вен (схема). 1. Грудний відділ аорти; 2. V. azygos; 3. V. hemiazygos; 4.Артеріі, що живлять тіло хребця; 5. Задні міжреберні артерії; 6. Епідуральна мережу; 7. Передня радікуломедуллярная артерія; 8. Спинальная гілка; 9. Дорсальная гілка; 10. М'язові гілки міжреберної артерії; 11. Ультразвуковий датчик; 12. Задні міжреберні вени; 13. Відень тіла хребця; 14. Телефонне внутрішнє венозний сплетіння; 15. Спинальная вена; 16. Корешковая вена; 17. Дорсальная вена.
До і після втручання виконувалася комп'ютерна томографія (КТ) ураженого хребця. У передопераційному періоді проводили магнітно-резонансну томографію (МРТ) для виключення ролі дегенеративного ураження хребта і епідурального поширення мягкоткание компонента пухлини в формуванні больового синдрому і неврологічного дефіциту.
При статистичній обробці даних застосовували програми Microsoft Office Excel 7.0 і STATISTICA 6.1 (StatSoft).
Результати дослідження та їх обговорення
За результатами тестування за допомогою візуально-аналогової шкали до операції помірна інтенсивність больового синдрому (4-6 балів) відзначалася у переважної більшості пацієнтів (70 пацієнтів, 77,5%). Високі бали ВАШ (7-10, вербально описувалася як «сильний біль»,) для оцінки інтенсивності наявного у них больового синдрому вибрали 18 хворих з гемангіомами хребта (22,5%). За результатами тестування в 1-у добу після операції інтенсивність больового синдрому в порівнянні з його виразністю в доопераційному періоді істотно регресувати, що вказує на виражений анталгический ефект вертебропластики в ранньому післяопераційному періоді у хворих з гемангіомами і відповідає наявним літературними даними. При цьому повний регрес больового синдрому досягнутий у 74 (84,5%) прооперованих пацієнтів. Як незначний біль (1-2 бали ВАШ) свої відчуття охарактеризували 6 (15,5%) хворих.
В ході передопераційного обстеження виявлено 4 (4,5%) пацієнта з неврологічними порушеннями. У неврологічному статусі вони мали тимчасовий (по типу нейрогенной переміжної кульгавості) нижній парапарез до 3-4 балів (шкала оцінки м'язової сили Британської ради медичних досліджень), гиперестезию нижніх кінцівок. Компресії вмісту хребетного каналу епідуральним компонентом пухлини чи іншої патології хребта та спинного мозку при проведеному обстеженні (МРТ, КТ) не виявлено. У цих пацієнтів гемангіоми локалізовані на рівнях Th8, Th11 (2 хворих), Th12. При ультразвуковому обстеженні у цих хворих відзначено виражене зниження об'ємної швидкості кровотоку в сегментарних артеріях на рівні ураження і суміжних рівнях.
У інших пацієнтів не було виявлено значущого зміни об'ємної швидкості кровотоку в сегментарних артеріях. У всіх обстежених відзначалося збільшення максимальної швидкості венозного кровотоку в сегментарних венах на рівні ураження. При доплерографії вен були виявлені ознаки артеріалізаціі венозного кровотоку на рівні гемангіоми. Шунтувальний скидання крові з артеріальної системи в венозну, минаючи капілярну русло, приводив до появи псевдопульсаціі венозного кровотоку. При цьому минущі порушення за типом переміжної нейрогенної кульгавості повністю регресували через 1 місяць після втручання у 2 пацієнтів.
Через 1 день після операції відзначалося помірне підвищення об'ємної швидкості кровотоку в сегментарних артеріях на рівні поразки у пацієнтів з неврологічними порушеннями. Через 1 місяць після операції у них було відмічено зростання об'ємної швидкості кровотоку до нормальних значень. Феномен псевдопульсаціі венозного кровотоку після операції зник у всіх обстежених пацієнтів. Наявність значного збільшення максимальної швидкості і характеру венозного кровотоку на рівні, відповідному локалізації гемангіоми, а також збільшення об'ємної швидкості кровотоку на суміжних з ним рівнях в сукупності з особливостями клінічної картини свідчить про вплив новоутворення на спинальне кровообіг.
Вихідні дані ультразвукового методу дослідження показали значне збільшення максимальної швидкості венозного кровотоку і зменшення об'ємної швидкості артеріального кровотоку, а також артеріалізація венозного кровотоку по сегментарним венах на рівні ураження. Супутня клініка скороминущої ішемічної мієлопатії підтверджує гіпотезу про артеріальний обкраданні спинного мозку за рахунок шунтирующего ефекту гемангіоми. Нормалізація регіонарного кровотоку за даними післяопераційної УЗДГ демонструє емболізірующій ефект введеного в хребець кісткового цементу, що ліквідовує артеріовенозних шунт, яким є кавернозна гемангіома.
За даними літератури, що призводять артерії пухлини, як правило, відходять від міжреберних або поперекових артерій даного рівня. Кавернозна гемангіома, що харчується з сегментарного судини, що формує значущі радікуломедуллярние артерії при магістральному типі кровопостачання спинного мозку, може привести до формування міелоішеміі по типу обкрадання. Крім того, зниження артеріальної перфузії спинного мозку при обумовленому гемангіомою скиданні артеріальної крові з сегментарного судини в венозні колектори тіла хребця вписується в концепцію колатерального кровопостачання спинного мозку. Рівень найбільш виражених змін параметрів кровотоку по сегментарним судинах (Th8-Th12) у пацієнтів з міелоішемія відповідає рівню найбільш частого проникнення в хребетний канал артерії Адамкевича. Артеріальний обкрадання спинного мозку формується при відкритті альтернативного шляху відтоку крові з спинального басейну по шляху найменшого опору. Дана гіпотеза припускає наявність функціонуючого артеріовенозного шунта, яким є кавернозна гемангіома. При цьому можливо невідповідність локалізації гемангіоми і ишемизированной зони спинного мозку.
Тотальне і субтотальної, в тому числі з порушенням цілісності кортикального шару хребетного каналу, ураження хребця гемангіомою є одним з факторів підвищеного ризику екстравертебральних виходу кісткового цементу. Однією з причин можливого розвитку неврологічних ускладнень є епідуральний і форамінальні закінчення кісткового цементу. Післяопераційна комп'ютерна томографія виявила вихід полиметилметакрилата в просвіт хребетного каналу у 28 (31,8%), при цьому в подальшому не було потрібно ревізійного втручання, враховуючи безсимптомний характер закінчення кісткового цементу, а також той факт, що ні в одному з цих випадків не сформувалося критичного дефіциту просвіту хребетного каналу. Слід зазначити, що переважна кількість (26, 93%) випадків ятрогении відзначено у прооперованих з використанням вертебропластики. Застосування балонної кіфопластікі дозволило уникнути цих ускладнень у 14 (87,5%) з прооперованих за цією методикою хворих.
Хвора З. 56 років. Надійшла зі скаргами на болі в грудному відділі хребта, епізоди слабкості і оніміння в обох нижніх кінцівках. Хворий себе вважає близько 4 місяців. У неврологічному статусі пацієнтки - тимчасовий (по типу нейрогенной переміжної кульгавості) нижній парапарез до 3-4 балів, гіперестезія нижніх кінцівок, минущі порушення функцій тазових органів. Біль в поперековому відділі хребта хвора оцінювала в 6 балів ВАШ.
На рентгенограмах поперекового відділу хребта: згладжена поперекового лордозу, відзначається малюнок «вельвету» на рівні Th12 хребця. Висновок: гемангіома (?) Тіла Th12 хребця.
МРТ грудного, поперекового відділів хребта: початкові ознаки остеохондрозу хребта. Гемангіома (?) Th12 хребця.
КТ Th12 хребця: визначається тотальне ураження тіла Th12 хребця гемангіомою. Деструкції передньої кортикальної пластинки хребетного каналу, епідурального поширення пухлини не зазначено (рис. 2).
Мал. 2. КТ-дослідження Th12 хребця хворий З. до операції Рис. 3. КТ дослідження Th12 хребця хворий З. після операції
УЗДГ: відзначається значне збільшення максимальної швидкості венозного кровотоку на рівні ураження. Крім того, відзначається зменшення об'ємної швидкості артеріального кровотоку на рівні ураження. При доплерографії міжреберних вен виявлено ознаки артеріалізаціі венозного кровотоку на рівні Th12 у вигляді псевдопульсаціі.
Хворий була виконана пункційна балон кіфопластіка тіла Th12 хребця. Введено 12,0 мл кісткового цементу, в результаті чого досягнуто тотальне заповнення тіла хребця. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хвора встала на ноги через 3 години після втручання. На наступний день оцінювала больові відчуття в 1 бал ВАШ. На контрольних КТ (рис. 3) визначалося повне заповнення литической порожнини кістковим цементом, витоків за кордону тіла хребця виявлено не було, штифт-канали не виходили за межі коренів дуги. Неврологічний статус без негативної динаміки. При УЗДГ в 1-у добу після втручання виявлено зникнення феномена псевдопульсаціі венозного кровотоку. Максимальна швидкість венозного кровотоку відповідала нормі. Об'ємна швидкість артеріального кровотоку істотно не змінилася. Хвора виписана на 2-у добу після операції. Через 1 місяць після операції відзначений повний регрес больового синдрому (інтенсивність болю - 0 балів ВАШ). У неврологічному статусі - позитивна динаміка у вигляді регресу минущих рухових і чутливих дефіцитів. При УЗДГ - об'ємна швидкість артеріального кровотоку відповідала нормі.
За даними літератури, частота екстравертебральних виходу кісткового цементу при виконанні транскутанної вертебропластики у хворих з новоутвореннями хребта становить від 40% до 87,5%. Епідуральний і форамінальні поширення полиметилметакрилата спостерігається приблизно у 27% пацієнтів, а синдром компресії спинного мозку і його корінців, що є показанням до декомпрессивная втручанню, виникає у 0,3-5% оперованих хворих [9].
Кількість епізодів епідурального виходу кісткового цементу в нашому дослідженні склало 31,8%. Всі вони мали безсимптомний характер і в більшості випадків були результатом транскутанної вертебропластики. Балонна кіфопластіка при гемангіомах, тотально і субтотальна вражаючих тіла грудних і поперекових хребців, проявила себе більш безпечною (епідуральний вихід полімеру в 12,5% випадків її застосування) методикою. З огляду на потенційну можливість неврологічних ускладнень, необхідно мінімізувати ризик виходу кісткового цементу в просвіт хребетного каналу. Вирішенню цього завдання, на нашу думку, сприяє застосування у пацієнтів з тотальним і субтотальним ураженням тіла хребця гемангіомою балонної кіфопластікі.
При клінічному обстеженні 88 хворих з гемангіомами грудних і поперекових хребців виявлено 4 пацієнта (4,5%), що надійшли з минущими спінальних розладами. При обстеженні хребетний канал був інтактен, структура його вмісту не була змінена. Після виконання втручання в неврологічному статусі відзначено позитивну динаміку. Позитивний ефект втручання, по всій видимості, пов'язаний з усуненням синдрому обкрадання, який є одним з факторів розвитку ішемії спинного мозку при гемангіомах хребта. Ліквідація артеріовенозного шунтування при Вертебропластика за рахунок емболізації судин пухлини поліметілметакрілатом призводить до нормалізації кровообігу в сегментарних судинах.
Ішемічна миелопатия, пов'язана з шунтуванням артеріальної крові з спінальної артеріальної мережі по судинах гемангіоми, виявлена у 4,5% (4/88) хворих. При передопераційному обстеженні виявлено статистично значиме зменшення об'ємної швидкості артеріального кровотоку на рівні ураження і суміжних з ним рівнях у пацієнтів з клінікою, що минає млявого парапареза в поєднанні з явищами артеріалізаціі венозного кровотоку. Зникнення псевдопульсаціі венозного кровотоку при УЗДГ в ранньому післяопераційному періоді підтверджує емболізацію судинного русла гемангіоми поліметілметакрілатом, а збільшення об'ємної швидкості артеріального кровотоку до нормальних значень через 1 місяць після втручання у всіх пацієнтів в сукупності з ліквідацією минущих спінальних розладів у 75% з них (3/4 ) говорить на користь цієї гіпотези. Слід зазначити, що за рахунок емболізірующего ефекту вертебропластики відбувається регрес неврологічних порушень ішемічного генезу, що підтверджується методами дослідження регіонарного кровотоку спинного мозку.
При хірургічному лікуванні хворих з гемангіомами, тотально і субтотальна вражаючими тіла грудних і поперекових хребців одним з найбільш ефективних методів є транскутанна балон кіфопластіка. Зменшення більш ніж удвічі ризику екстравертебральних виходу кісткового цементу в порівнянні з транскутанної Вертебропластика дозволяє рекомендувати кіфопластіку для застосування у пацієнтів з тотальним ураженням тіла хребця гемангіомою.
Зарецький В.В. Лихачов С.В. Арсенійович В.Б. Степуховіч С.В. Саліна Е.А.