Гемофілія - спадкове захворювання, обумовлене дефіцитом плазмових факторів згортання VIII (гемофілія А) або IX (гемофілія В) і характеризується кровоточивістю Гематомний типу.
Етіологія і патогенез
Залежно від дефіциту факторів згортання крові виділяють два види гемофілії: гемофілія А. характеризується дефіцитом антигемофильного глобуліну - фактора VIII, і гемофілія В. супроводжується порушенням згортання крові внаслідок недостатності компонентатромбопластину плазми - фактора IX. Гемофілія А зустрічається в 5 разів частіше, ніж гемофілія В.
Гемофілії А і В (К, рецесія) хворіють в основному чоловіки. Патологічна хромосома X з геном гемофілії передається від хворого батька дочкам. При цьому дочки самі на гемофілію не хворіють, так як змінена (від батька) хромосома X компенсується у них повноцінної (від матері) хромосомою X. Дочки хворого на гемофілію служать носіями гена гемофілії, передаючи гемофілію половині синів, які успадковують змінену (містить ген гемофілії) хромосому X. Сини, що успадковують материнську хромосому X, на гемофілію не хворіють. При гемофілії приблизно у 25% хворих не вдається виявити сімейного анамнезу, що вказує на схильність до кровоточивості, що пов'язано, мабуть, з новою мутацією гена. Це так звана спонтанна форма гемофілії. З'явившись в родині, вона, як і класична, в подальшому стає успадковане.
Причиною кровоточивості при гемофілії є порушення першої фази згортання крові - утворення тромбопластину в зв'язку зі спадковим дефіцитом антигемофільних факторів (VIII, IX). Час згортання крові при гемофілії збільшено; іноді кров хворих не згортається протягом декількох годин.
Для гемофілії характерні великі крововиливи, що мають тенденцію до поширення; часто виникають гематоми - глибокі міжм'язові крововиливу. Розсмоктування їх відбувається повільно. Вилилася кров довгий час залишається рідкою, тому легко проникає в тканини і вздовж фасцій. Гематоми можуть бути настільки значними, що здавлюють периферичні нервові стовбури або великі артерії, викликаючи паралічі і гангрени. При цьому виникають інтенсивні болі.
Гемофілії властиві тривалі кровотечі з слизових оболонок носа, ясен, порожнини рота, рідше шлунково-кишкового тракту, нирок. До важких кровотеч можуть привести будь-які медичні маніпуляції, особливо внутрішньом'язовіін'єкції. Небезпечні кровотечі з слизової оболонки гортані, так як вони можуть призвести до виникнення гострої непрохідності дихальних шляхів, у зв'язку з чим може знадобитися Трахеостомія. До тривалих кровотеч призводять екстракція зуба і тонзилектомія. Можливі крововиливи в головний мозок і мозкові оболонки, що призводять до летального результату або важким ураженням ЦНС.
Ступінь недостатності антигемофільних факторів коливається, що обумовлює періодичність в проявах кровоточивості. Тяжкість геморагічних проявів при гемофілії пов'язана з концентрацією антигемофільних факторів.
Форми гемофілії в залежності від концентрації антигемофильного фактора
Діагностика і диференціальна діагностика
Діагностика гемофілії заснована на сімейному анамнезі, клінічній картині і даних лабораторних досліджень, серед яких провідне значення мають такі зміни.
Збільшення тривалості згортання капілярної і венозної крові.
Уповільнення часу рекальцифікації.
Порушення утворення тромбопластину.
Зниження споживання протромбіну.
Зменшення концентрації одного з антигемофільних факторів (VIII, IX).
Гемофілію диференціюють з хворобою фон Віллебранда, тромбастенію Глянцманна, тромбоцитопенічна пурпура.
Основний метод лікування - замісна терапія. В даний час з цією метою використовують концентрати VIII і IX факторів згортання крові. Дози концентратів залежать від рівня VIII або IX фактора у кожного хворого, виду кровотечі.
При гемофілії А найбільш широко застосовується концентрований препарат антигемофильного глобуліну - кріопреципітат, який готують з свіжозамороженої плазми крові людини.
Для лікування хворих на гемофілію В застосовують комплексний препарат PPSB, що містить фактори II (протромбін), VII (проконвертин), IX (компонент тромбопластину плазми) і X (Стюарта-Прауера).
Все антигемофільні препарати вводять внутрішньовенно струменевий, відразу ж після їх розконсервування. З огляду на період напіврозпаду фактора VIII (8-12 год) антигемофільні препарати при гемофілії А вводять 2 рази на добу, а при гемофілії В (період напіврозпаду фактора IX 18-24 год) - 1 раз на добу.
При крововиливах в суглоб в гострий період необхідні повний спокій, короткочасна (3-5 днів) іммобілізація кінцівки у фізіологічному положенні. При масивному крововиливі рекомендують негайно провести пункцію суглоба з аспірацією крові і введенням в порожнину суглоба гідрокортизону. Надалі показані легкий масаж м'язів ураженої кінцівки, обережне застосування фізіотерапевтичних процедур та лікувальної гімнастики. У разі розвитку анкілозу показана хірургічна корекція.
Інтенсивна замісної-трансфузійна терапія у хворих на гемофілію може привести до изоиммунизации, розвитку ингибиторной гемофілії. Поява інгібіторів проти факторів VIII і IX згортання крові ускладнює лікування, оскільки інгібітор нейтралізує вводиться антигемофільний фактор, і звичайна замісна терапія виявляється неефективною. У цих випадках призначають плазмаферез, імунодепресанти. Однак позитивний ефект виникає не у всіх хворих. До ускладнень гемостатичної терапії при використанні криопреципитата та інших засобів також відносять інфікування ВІЛ-інфекцією, гепатитами з парентеральним шляхом передачі, цитомегаловірусної та герпетичної інфекції.
Захворювання невиліковно, первинна профілактика неможлива. Велике значення має профілактика кровотеч. Слід уникати внутрішньом'язового введення лікарських засобів через небезпеку виникнення гематом. Лікарські препарати доцільно призначати перорально або вводити внутрішньовенно. Дитина з гемофілією повинен відвідувати стоматолога кожні 3 міс, щоб попередити можливу екстракцію зуба. Батьків хворого на гемофілію необхідно ознайомити з особливостями догляду за дітьми з цим захворюванням і принципами надання їм першої допомоги. Оскільки хворий на гемофілію не зможе займатися фізичною роботою, батьки повинні розвивати у нього схильність до інтелектуальної праці.
Прогноз залежить від ступеня тяжкості захворювання, своєчасності та адекватності терапії.