Геморагічна хвороба новонароджених (ГрБН) .Код по МКБ10: P53 геморагічна хвороба плода та новонародженого.
Являє собою вітамін-К-дефіцитний геморагічний синдром. У зарубіжному керівництві використовується термін «вітамін-К-залежний геморагічний синдром». ГрБН розвивається у 0,25-1,5% новонароджених при відсутності профілактики її вітаміном К. Після введення в клінічну практику парентерального на-значення вітаміну К в дозі 1 мг відразу після народження частота ГрБН різко знизилася - до 0,01% і менше.
Патогенез. Вітамін К - об'єднана назва для групи похідних нафтохінону, які активізують процес утворення фібрину тромбів. До цієї групи відносять природні речовини - вітамін К1 (филлохинон), що міститься в рослинах (шпинат, цвітна капуста, плоди шипшини, хвоя, зелені томати, кірка апельсина, кропива) і вітамін К2 (менахінон), який синтезується кишковою мікрофлорою (у дорослих він мінімально або взагалі не всмоктується з кишечника, тоді як у немовля-ців всмоктується і є важливим джерелом вітаміну К для організму). У новонароджених і грудних дітей діарея, прийом антибіотиків ши-рокого спектра дії, особливо цефалоспоринів III покоління, придушую-щих мікрофлору кишечника, може викликати дефіцит вітаміну К і геморой-гии.
Вітамін До необхідний для карбоксилирования залишків глутамінової кислоти в різних пептидах. Найбільше значення має карбоксилирование прокоагулянтов - II (протромбіну), VII (проконвертина) факторів згортання; IX (бере участь в утворенні тромбопластину), X (тромботропін плазми), XI (попередник плазмового тромбопластину) факторів згортання; протеїну С (інгібітора коагуляції); білків, що зв'язують кальцій в плазмі і тканинах (остеокальцину кісток). Тільки після карбоксилирования глутамінової кислоти білки починають функціонувати.
При недостатності вітаміну К карбоксилювання прокоагулянтов в гепатоцитах не відбувається, і в крові циркулюють некарбоксілірованние, функціонально неактивні попередники прокоагулянтов - акабоксі-II, VII, IX, X-фактори (proteins, induced by vitamin K absence - PIVKA). Деякі з них (PIVKA-II) є до того ж антагоністами протромбіну.
Встановлено, що вітамін К дуже погано проникає через плаценту, і рівні його в пуповинної крові завжди нижче, ніж у матері. При цьому нерідко виявив-ляють діти з практично нульовим рівнем вітаміну К. Не завжди можна передбачити, у яку дитину є така ситуація.
Певними факторами, що сприяють гіповітамінозу К у новонароджених, є:
• Призначення матері антикоагулянтів непрямої дії (неодикумарин);
• Призначення матері протисудомних препаратів (фенобарбітал, дифенін);
• Призначення матері великих доз антибіотиків широкого спектру дії;
• Гестоз на тлі низького синтезу естрогенів (добова екскреція естрогенів з сечею менше 10 мг);
• Гепато- і ентеропатії у матері;
• Дисбактеріози кишечника у матері.
Мінімальна добова потреба у вітаміні К1 - 2 мкг / кг. У молозиві і жіночому молоці вітаміну К1 міститься в середньому 2 мкг / л, тоді як в коров'ячому - в середньому 5 мкг / л. Жіноче молоко не може забезпечити потреби новонародженого в вітами-ні К, і необхідний його синтез кишковою мікрофлорою. Однак становлення мікрофлори кишечника протягом першого тижня життя відбувається по-статечно, і в перші дні життя синтез нею вітаміну К2 недостатньо активний. ГрБН розвивається частіше у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні.
Пізня ГрБН на 2-8 тижні життя і пізніше розвивається у дітей, які не отримали відразу після народження вітамін К.
Парентерально введений вітамін К1 в дозі 1 мг вже через кілька ча-сов призводить до різкого підвищення рівня вітамін К-залежних факторів згортання крові. Вітамін К, призначений всередину, створює концентрації-ції K1 в крові в десятки - сотні разів менші, але найголовніше - у Незнач-яких дітей він дуже погано всмоктується, тобто ефект його непередбачуваний.
Клінічна картина . Розрізняють ранню (в перші 24 години життя), клас-сических (1-5-й дні життя) і пізню (2-8-й тиждень життя, рідше до 6 місяців) форми ГрБН.
РАННЯ ФОРМА ГрБН виникає в перші 24 години після народження і зазвичай пов'язана з лікарською терапією матері. В цьому відношенні небезпечний прийом під час вагітності непрямихантикоагулянтів (неодикумарина), протитуберкульозних засобів (рифампіцин + ізоніазид), антибіотиків широко-го спектра дії (особливо гепатотоксичних), протиепілептичних засобів (фенобрабітала, дифеніну, особливо при їх поєднанні). Протиепілептичні засоби підсилюють печінковий метаболізм ендогенних (білірубін) і екзогенних (вітамін К) речовин.
Однак геморагічний Сінд-ром в першу добу життя може бути обумовлений не тільки дефіцитом віта-міна К. Ацетилсаліцилова кислота, що отримується матір'ю безпосередньо до пологів, може викликати кровоточити-с- у новонародженого. Таким же ефектом володіє індометацин. Загальновизнано, що цей ефект обумовлений інгібуючим впливом ацетілса-ліціловой кислоти на функціональну активність тромбоцитів плода.
От-від'ємне дію інших тромбоцитарних інгібіторів, на-значущих матері, на тромбоцити плода не настільки очевидно. Однак якщо ре-бенок має спадкову тромбоцитопатії (а таких осіб в популяції 5%) або матері, або хворій дитині одночасно призначено більше трьох тромбоцитарних інгібіторів, то реальна і дуже висока ймовірність розвитку геморрагічес-кого синдрому у дитини, в тому числі і в перші добу життя, тобто ранньої ГрБН (поза зв'язком в гіповітамінозом К).
Рання ГрБН може початися ще внутрішньоутробно, і у дитини вже при народженні виявляють внутрішньочерепні крововиливи при ультразвуковому дослідженні мозку, кефалгематому, шкірні геморагії, кровотечі з пупка. У переході К-вітамінодефіціта в геморагічний синдром провоці-рующую роль відіграють важка асфіксія, родовий травматизм. Шкірний гемор-рагіческій синдром особливо вираженим може бути в передлежачої частини (сідниці, крововиливу під апоневроз і ін.), На місці накладення електро-дів при моніторному спостереженні. Як прояв ранньої ГрБН можливі і легеневі кровотечі, крововиливи в органи черевної порожнини (особ-но часто печінку, селезінку, наднирники), мелена.
КЛАСИЧНА ФОРМА ГрБН зазвичай розвивається на 2-5 день після рожденія.У дитини, що знаходиться на природному вигодовуванні, з'являються мелена і кривава блювота (гематемезис); можуть бути шкірні геморагії (петехії, пурупри, екхімози), кровотечі при відпадати залишку Пупо-провини або у хлопчиків - після обрізання крайньої плоті, носові кровотечі, кефалогематоми, крововиливу під апоневроз. У дітей з важкою гіпо- ксіей, родовими травмами дефіцит вітаміну К може проявлятися і у вигляді внутрішньочерепних крововиливів, а також внутрішніх гематом або легеневих та інших кровотеч. У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, ця форма розвивається в 15-20 разів частіше, ніж у дітей, які отримують коров'яче молоко.
Мелена - кишкова кровотеча, діагностується з виявлення на пе-Ленка навколо калових мас темно-червоного обідка. У дітей з меленою може роз-тися гіпербілірубінемія через посиленого розпаду еритроцитів в кишечнику. Мелена може супроводжуватися і кривавою блювотою. Причина мелени - утворення невеликих виразок на слизовій оболонці шлунка і дванадцяти-палої кишки, в генезі яких провідну роль відіграє надлишок у новорож-денного глюкокортикоїдів, як результат родового стресу, і ішемія шлунка і кишки.
Мелень у дітей першого дня життя необхідно диференціювати з «синдромом заглоченной крові» матері. Для цього використовується тест Апта: кров'янисті блювотні маси або кал розводять водою і отримують рожевий розчин, що містить гемоглобін. Після центрифугування 4 мл надосадової рідини змішують з 1 мл 1% розчину гідрату окису натрію. Оцінка проводиться через 2 хвилини. Зміна кольору рідини на коричневий свідчить про наявність в ній гемоглобіну А (тобто материнської крові), а збереження рожевого кольору - про лужно-резистентном гемоглобіні F дитини (тобто про мелене).
При рясної або рецидивуючої Мелень, кровотечі із заднього проходу, необхідно виключити аноректальную травму, папіломи, ангиоматоз кишечника і іншу хірургічну патологію.
ПІЗНЯ ФОРМА ГрБН розвивається у дітей старше 1 місяця, протягом першого року життя. Провокуючими факторами можуть бути: діарея з мальабсорбцією жирів, що триває більше 1 тижня, атрезія жовчовивідних шляхів, гепатити та інші види холестатичних желтух, кистофиброз підшлункової залози, масивна антибіотико-терапія з використанням препаратів широкого спектра дії, дефіцит aльфа1-антитрипсину, абеталіпопротеінемія, целіакія.
Клінічними проявленіяміпоздней ГрБН можуть бути внутрішньочерепні крововиливи (більш ніж у 50%), великі шкірні екхімози, мелена, гематемезис, кровотечі з місць ін'єкцій. Використання одночасно трьох і більше тромбоцитарних інгібіторів збільшує ризик геморагій при Дефі-ціте вітаміну К.
Діагноз ГрБН ставлять на підставі сукупності анамнестичних (наявність фак-торів ризику ГрБН), клінічних даних і підтверджують даними лабораторні-них досліджень.
Показники та їх нормальні величи-ни у дорослих і дітей старше 1 року
Нормальні ве-личини у здоро-вих доношених новонароджених
При ГрБН рівень протромбіну зазвичай близько 10% від рівня у дорослих або нижче, вираженість зниження інших вітамін-К-залежних факторів згортання крові може варіювати. Рівні фібри-ногена та інших факторів згортання крові, кількість тромбоцитів зви-но без відхилень від норми.
Лікування. Годування проводиться зцідженим материнським молоком 8 разів на добу відповідно до вікових потреб.
Вітамін До призначається внутрішньовенно (переважно) або внутрішньом'язово. Зазвичай протягом 4 годин після внутрішньовенного вливання вітаміну К протромбіновий і парціальний тромбопластиновий час нормалізується. Якщо клінічно і лабораторно поліпшення не відбулося, то ймовірно, у дитини не ГрБН.
Терапевтична доза вводиться КОНАКІОНА (вітамін К1, филлохинон, канави, менадион, вітакон) становить 1-5 мг (форма випуску -ампули по 1 мг (0,5 мл) і 10 мг (1 мл)).
При рясному або рецидивуючому кровотечі з явищами постгеморагічної анемії внутрішньовенно переливають свіжозамороженої плазми або свіжу (не більше 2 днів консервування) кров в дозі 15 мл / кг крапельно.