Гемолітико - уремічний синдром
Гемолітико-уремічний синдром (хвороба Гассер) є одним з небагатьох придбаних захворювань, що зустрічаються зазвичай в дитячій віковій групі. Ймовірно, даний синдром охоплює цілий спектр захворювань, варіюючи від класичної саморазрешающейся форми у дітей грудного віку до більш грізною і часто фатальної тромбоцитопенічній тромбоцитопенія гемолітичної пурпури (хвороба Мошкович), що спостерігається у дорослих. Для цих захворювань характерна загальна тріада: гостра ниркова недостатність з олігурією, гемолітична анемія і тромбоцитопенія. Однак захворювання, що протікають під прикриттям хвороби Гассер, можуть також мати ту чи іншу ступінь артеріальної ангіопатії, гіпертензії і ураження ЦНС, кишечника або печінки.
Хоча загальний знаменник, який пов'язував би різні форми хвороби або служив базисом для їх класифікації або вибору лікування, ще не знайдений, деякі з недавніх основних наукових досягнень допомагають проникнути в суть даної проблеми.
Етіологія і патогенез
Пошкодження ендотеліальних клітин відіграє центральну роль в патогенезі ниркових уражень, гемолізу і тромбоцитопенії. Пошкодження ендотелію може обмежуватися капілярними мембранами, але не виключено і залучення артерії. Таке розмежування може допомогти в більш детальному класифікування та прогнозуванні, а також поясненні природи великої групи симптомів. Механізм пошкодження ендотелію в даний час є об'єктом суперечок і наукових досліджень. Ідентифіковано щонайменше 5 агентів, здатних чинити шкідливу дію на ендотеліальні клітини при хворобі Гассер: ендотоксин, нейрамінідазу, естроген - містять контрацептиви, істинний цитотоксин (веротоксин), що продукується деякими штамами кишкової палички, і токсин, що виробляється бактеріями Григор'єва - Шиги. Під час епідемій гемолітико - уремічного синдрому було виділено кілька видів вірусів, найчастіше Коксакі, ECHO і аденовірус, але без чіткого зв'язку з захворюванням. Більш переконливим є розвиток даного синдрому у хворих з інфекціями, викликаними шигеллой, сальмонелою, цитотоксической, кишковою паличкою або пневмококом. В даний час увагу дослідників зосереджено на веротоксин - продукує E. Coli (VTEC O157: H7) і Shigella disenteriae type1. Хвороба Гассер може також спостерігатися у жінок, які приймають гормональні контрацептивні засоби, що містять естроген, або у вагітних. Деякі дослідження відзначають високу частоту виникнення гемолітико - уремічного синдрому при використанні ампіциліну для лікування дизентерії викликані Shigella disenteriae type1. [3]
Пошкодження ендотеліальних клітин зачіпає і приводить в дію цілий ряд вторинних процесів: локальне внутрішньосудинне згортання крові, злипання тромбоцитів і агрегацію тромбоцитів. У більшості хворих відзначаються поява продуктів розпаду фібрину в циркулюючої крові і тромбоцитопенія. Наявність циркулюючих мономерів фібрину (вказує на триваюче внутрішньосудинне згортання) визначається у меншості хворих; передбачається, що у більшості хворих до моменту звернення за медичною допомогою внутрішньосудинне згортання припиняється. Фактично в усіх випадках спостерігається відкладення фібрину в судинах ниркових клубочків, що призводить до звуження або облітерації просвіту капілярів, зниження швидкості клубочкової фільтрації та зменшення перфузії ниркових канальців з їх вторинної дисфункцією або некрозом. У більшості хворих з хворобою Гассер виникає тромбоцитопенія, яка обумовлена як збільшеним споживанням тромбоцитів, так і скороченням періоду їхнього життя. Більш того, циркулюючі в крові тромбоцити неповноцінні; в них менше серотоніну, аденозиндифосфату, бета-тромбоглобуліна і знижена здатність до агрегації, що передбачає їх виснаження. Значення цих факторів і розвитку уражень нирок або ЦНС не встановлено, проте при виникненні у хворого геморагічних ускладнень тромбоцитопенії слід пам'ятати про зниженій функції тромбоцитів.
Іншим дивним фактом є очевидне зниження продукції простацикліну (PGJ2) ендотеліальними клітинами в деяких хворих з хворобою Гассер та членів їх сімей. Простациклін є ендогенних інгібітором агрегації тромбоцитів. Це передбачає, що у деяких людей є генетичний дефект, який може призвести до хвороби Гассер, якщо етіологічний фактор викличе пошкодження судин. Такий механізм може бути причиною захворювання в спостерігалися сімейних випадках.
У хворих з гемолітико-уремічний синдром при зниженні гематокриту до 10-15% швидко виникає гемолітична анемія. Реакція Кумбса, як правило, буває негативною, а осмотична резистентність і ферменти еритроцитів знаходяться в межах норми. Таким чином, анемія у них обумовлена, ймовірно, микроангиопатией, що призводить до пошкодження еритроцитів під час їх просування за зміненою капілярної мережі. Виживання перелитих з кров'ю клітин також знижена. Головною причиною пошкодження еритроцитів є механічна травма, чому в ряді випадків сприяє змінений антиоксидантний статус еритроцитів.
Нарешті, як показують проведені за останнє десятиліття дослідження, при хворобі Гассер до процесу залучаються і інші органи, особливо печінку і мозок, а також серце і легені, можливо, внаслідок все тієї ж мікроангіопатії, що обговорювалася вище. Судоми, ступор або кома нерідко бувають ускладненням гемолітико-уремічного синдрому, і їх не можна пояснити тільки гіпертензією, викликаної нирковою недостатністю, або порушенням електролітного балансу. Проте патологічні зміни в мозку дітей, померлих від хвороби Гассер, були неспецифічними (набряк, некроз клітин); мікротромби (імовірно внаслідок пошкодження судин) виявлені лише в кількох випадках.
Продромальний захворювання зазвичай на кілька днів або тижнів передує хвороби Гассер і найчастіше проявляється діареєю і блювотою. Кривавий стілець відзначається не завжди, але досить часто. Рідше захворювання передує інфекція верхніх або нижніх дихальних шляхів або вірусна інфекція. Потім, перш ніж синдром почне проявлятися, може послідувати короткий період відносно хорошого стану. Спостережувані симптоми варіюють залежно від тяжкості захворювання і залучення в процес різних органів. Часто при першому зверненні до лікаря, пов'язаному зі скаргами на блідість або млявість дитини, виявляються анемія і уремія. Гемолітико-уремічний синдром може також проявлятися абдомінальними симптомами, що симулюють гострий живіт або виразковий коліт, з кривавої діареєю і хворобливістю черевної стінки при натисканні.
Симптоми захворювання широко варіюють як при поза ниркових, так і при ниркових проявах. Відмінності в тяжкості захворювання пов'язані скоріше з екстраренальную проявами, ніж з вираженістю і тривалістю ниркової недостатності. У неважких хворих спостерігаються анемія, тромбоцитопенія і азотемія, у більш важких - олігурія або анурія і гіпертензія. У найважчих хворих можуть також відзначатися наполегливі судоми, кома, легенева недостатність або ознаки міокардиту.