Геморагічна хвороба новонароджених
Геморагічна хвороба новонародженого - захворювання дітей в неонатальному періоді. що виявляється підвищеною кровоточивістю, пов'язаної з порушенням протромбінообразованія (дефіцит факторів II фази згортання крові) внаслідок недостатності факторів коагуляції, активність яких залежить від вмісту вітаміну К.
Термін «геморагічна хвороба новонародженого» запропонував в 1894 році С. Townsend [30] для опису спонтанних кровотеч у новонароджених, не обумовлених травмою або вродженими геморрагическими порушеннями, такими як гемофілія. Пошук причини геморагічної хвороби новонароджених почався в 1913 році, коли Wipple встановив, що її причиною може бути зниження активності протромбіну. В даний час даний патологічний синдром прийнято називати «вітамін К-дефіцитними кровотечами» (ВКДК).
ВКДК є переважно патологією періоду новонародженості, але можуть зустрічатися і у дітей більш старшого віку, особливо при наявності певного патологічного фону: синдром короткої кишки, дисбактеріоз, генетичні аномалії і ін.
Частота ВКДК в різних країнах різниться в залежності від широти охоплення програмами профілактики новонароджених на вітамін К і їх ефективності, частоти грудного вигодовування, а також від вмісту вітаміну К в застосовуваних сумішах для штучного вигодовування. Расова приналежність і стать дитини не впливають на частоту виникнення ВКДК.
У новонароджених, які не отримували профілактику вітаміном К, частота ВКДК на першому тижні життя становить від 0,25 до 1,7%. Введення програм профілактики призвело до зниження частоти пізніх форм ВКДК в країнах Європи і Азії з 4,4-7,2 до 1,4-6,4 на 100 000 народжень [23, 29, 15].
Розвиток геморагічного синдрому пов'язують з дефіцитом у новонароджених вітаміну К. Згортання крові - складний процес, що складається з 3 послідовних етапів, що вимагають 13 різних факторів коагуляції. Печінка людини потребує вітаміну К для синтезу чотирьох з цих факторів.
Середня потреба новонароджених і дітей раннього віку у вітаміні К, що надходить з їжею, становить 5 мг на добу. Однак для профілактики геморагічної хвороби новонароджених рекомендується щоденне надходження не менше 10 мг вітаміну К [24] (таблиця 6).
Таблиця 6 - Щоденна вікова потреба в вітаміні До
Кістофіброз підшлункової залози
Дефіцит α1-антитрипсину
Вітамін К-залежні фактори коагуляції (фактор II - протромбін, фактор VII - проконвертин, фактор IX - антигемофільних глобулін В і фактор Х - фактор Стюарта-Прауера) синтезуються в печінці у вигляді неактивних прекурсорів. Їх активація відбувається в присутності вітаміну К шляхом γ-карбоксилювання залишків глютамінової кислоти за участю ферменту γ-глютамілкарбоксілази. Внаслідок цього збільшується негативний заряд білкових молекул факторів коагуляції, що дозволяє їм зв'язувати кальцій, який потрібно для адгезії цих факторів з фосфатидилхолін тромбоцитів і формування надзвичайно активного ферментного комплексу, необхідного для утворення фібрину.
При відсутності / дефіциті вітаміну К відзначається зниження вмісту в крові функціонально активних факторів коагуляції і збільшення концентрації неактивних прекурсорів вітамін К-залежних факторів, що позначаються абревіатурою PIVKA (ProteinInducedbyVitaminKAbsence).
При глибокої недоношеності (II - IV ступеня) через недостатнє становлення білково-синтетичної функції печінки PIVKA в крові майже не визначаються, і після введення препаратів вітаміну К відзначається незначне наростання активності факторів протромбінового комплексу.
Внаслідок цього найбільш частим ускладненням у таких дітей є ДВС-синдром, що поєднується з вираженим дефіцитом факторів згортання, синтезованих в печінці. Протягом довгого часу такі патологічні стани розцінювалися як «вторинна геморагічна хвороба новонароджених», хоча дане визначення є неприйнятним через те, що веде лікаря від розпізнавання основного механізму розлади гемостазу - ДВС-синдрому, і зумовлює неправильне лікування.
Прийнято розрізняти три варіанти геморагічної хвороби новонароджених:
рання;
Класична;
Пізня.
Ранні ВКДК виникають в перші 24 години після народження дитини. Спостерігаються досить рідко і обумовлені головним чином прийомом матір'ю під час вагітності протисудомних, протитуберкульозних, антибактеріальних препаратів або антикоагулянтів.
Ризик ВКДК при прийомі вагітної протисудомних препаратів обумовлений конкуруючим пригніченням синтезу прекурсорів II, VII, IX і Х факторів згортання крові, а також індукцією фетальних ферментів, які беруть участь в деградації вітаміну К. У новонароджених на цьому тлі дещо змінюється структура ВКДК в порівнянні з дітьми, мають інші причини дефіциту вітаміну К: кровотечі у них виникають раніше, часто в перші години після народження, і носять більш виражений характер, змінюється локалізація кровотеч (спостерігають я інтраабдомінальні, внутрігрудні і інтракраніальні кровотечі) [21].
Призначення вітаміну К в ранньому післяпологовому періоді для запобігання цієї форми ВКДК неефективно.
ВКДК може проявлятися меленої (кишковою кровотечею, діагностуються за наявністю стільця чорного кольору або свіжої крові в калових масах), кривавою блювотою або блювотою шлунковим вмістом кольору "кавової гущі", іноді маточним кровотечею у новонароджених дівчаток. Крім цих симптомів. у новонароджених геморагічна хвороба може проявлятися кефалогематомою, кровотечею при відпадати залишку пуповини, рідше крововиливом в мозок (внутрішньошлуночковими, субарахноїдальними, субдуральним гематомами), легені, печінка, надниркові залози.
Рясні кровотечі проявляються блідістю шкіри і слизових оболонок, тахікардією, лабораторними ознаками постгеморагічної анемії. При несвоєчасному наданні допомоги дитина може загинути від геморагічного шоку внаслідок гострої крововтрати. Шкірні та підшкірні геморагії (пурпура) у вигляді петехій, поширених екхімозів зустрічаються рідше.
Класична форма ВКДК. Зустрічається як у дітей, матері яких отримували під час вагітності лікарські засоби, що підвищують ризик розвитку ВКДК, так і у новонароджених, що знаходяться виключно на грудному вигодовуванні. Частота класичної форми ВКДК - від 400 до 1700 випадків на 100 000 народжень [34].
Типовим проявом захворювання є кровоточивість, що виникає між 2-м і 5-м днями життя і потім зникає протягом 2-3 днів. Найбільш часті шлунково-кишкові кровотечі. Нерідко виникають також пупкові і носові кровотечі, множинні крововиливи в шкіру і підшкірну клітковину. При несвоєчасному або недостатньому лікуванні кількість летальних випадків досягає 30%, причому більшість дітей помирає в перші 2-3 дні після початку геморагічних проявів.
Смерть частіше обумовлена масивної гострою крововтратою або крововиливами в мозок, рідше - крововиливами у внутрішні органи (нирки, печінку, м'язи серця). В результаті крововиливів в наднирники і виникнення гострої надниркової недостатності можливий розвиток коматозного стану.
Прогноз невизначений внаслідок ймовірності швидкої трансформації початкових незначних кровотеч у вкрай важкі, а також з-за раптового виникнення крововиливів в мозок та інші життєво важливі органи.
Пізні ВКДК. Перше повідомлення про ВКДК з пізнім початком відноситься до 1977 року [12]. Пізні ВКДК - це непередбачувані кровотечі, обумовлені важким дефіцитом вітаміну К у дітей у віці 2-12 тижнів з максимальною частотою виникнення між 2-й і 6-м тижнями життя дитини. Приблизно в половині випадків пізні ВКДК проявляються внутрішньомозковими крововиливами.
Пізні ВКДК переважають у дітей, що знаходяться виключно на грудному вигодовуванні, причому у ¾ цих дітей мають місце порушення функції печінки або синдром мальабсорбції [14]. Це означає, що печінка новонародженого не може адекватно синтезувати фактори згортання крові або створювати запаси вітаміну К в необхідній кількості.
При народженні дитини завжди існує непередбачуваний ризик геморагічних ускладнень. Ймовірно, новонароджені з тривалою жовтяницею повинні більш ретельно обстежитися на предмет виявлення печінкової патології. При наявності у дитини коньюгаціонной гипербилирубинемии слід розглянути питання про призначення вітаміну К.
Пізня форма ВКДК супроводжується найбільшою летальністю у порівнянні з іншими формами в зв'язку з частим розвитком внутрішньочерепних крововиливів (субарахноїдальних - 90% випадків, субдуральних, паренхіматозних, внутрішньошлуночкових).
Більшості випадків важких ВКДК передують «попереджають кровотечі», незначні за своєю вираженості і часто не насторожують лікаря. Кровотечі можуть спостерігатися в одній або декількох зонах.
слизові оболонки носа, порожнини рота
місця ін'єкцій (вакцинацій)
шкірні геморагії
підшкірні гематоми
гематурія та ін.
Профілактика геморагічної хвороби новонароджених забезпечується внутрішньом'язовим введенням при народженні вітаміну К1 (конакіон, фитоменадион, вітакон і ін.) В дозі 0,5-1,0 мг для доношених дітей; для недоношених дітей з масою більше 1000 г - 0,5 мг; менше 1000 г - 0,3 мг.
Приклад з нашої практики. Пацієнт С. Народився 27.04. У відділення дитячої хірургії надійшов 02.06 з Постін'єкційних гематомою лівого стегна, анемією і судорожним синдромом.
03.06.АПТВ 29 сек. ПТВ 18 сек. Фібриноген 3,4 г / л тромбоцити 221 × '10 9 / л
05.06.АПТВ 31 сек. ПТВ 20 сек. Фібриноген 3,5 г / л тромбоцити 280 × '10 9 / л
09.06.АПТВ 131 сек. ПТВ 21 сек. Фібриноген 2,6 г / л тромбоцити 330 × '10 9 / л
16.06.АПТВ 31 сек. ПТВ 16 сек. Фібриноген 3,8 г / л тромбоцити 621 × '10 9 / л
Діагноз: Геморагічна хвороба новонароджених. Пізня форма. Анемія. Субдуральна гематома в правій тім'яно-потиличної області (див. Малюнок 4).
Оперативне нейрохірургічне лікування (трепанація черепа з видаленням гематоми) і неодноразове переливання СЗП і ЕМОЛТ з успішним результатом.
Малюнок 4 - РКТ головного мозку дитини С. 1 місяць 10 днів.
Діагноз: Геморагічна хвороба новонародженого (пізня форма) з розвитком субдуральної гематоми в правій тім'яно-потиличної області.
Використання СЗП в ряді випадків не дає стабільного ефекту. В якості демонстрації наводимо клінічний приклад рецидивуючого шлункової кровотечі у дитини з екстремально низькою масою тіла на тлі сепсису і гіпокогуляціі. Чотириразова плазмотрансфузія не забезпечить нормалізацію показників гемостазу. Використання препарату Octaplex внутрішньовенно - перша доза 5-6 мл / кг, друга доза 3-4 мл / кг, третя доза 3-4 мл / кг c інтервалом 6 годин забезпечило позитивний клініко-лабораторний результат (див. Рисунок 5).
Малюнок 5 - Динаміка показників гемостазу у дитини N
Найбільш складні клінічні ситуації виникають при констатації лабораторної гіпокоагуляції у пацієнтів без клінічних ознак кровотечі. Це ускладнює прийняття рішення про корекції гіпокоагуляції, зокрема, плазмотрансфузіей.
У зв'язку цим необхідний пошук латентних форм геморагічного синдрому. Це можливо при виконанні в ургентному порядку ультразвукових досліджень мозку, органів черевної порожнини і заочеревинного простору.
Констатація у пацієнта лабораторної гіпокоагуляції і латентної форми геморагічного синдрому є однозначним показанням до корекції виявлених гемостазиологических порушень.
Особливу небезпеку становлять виникли на тлі гіпокоагуляції церебральні крововиливи у дітей з менінгітом, що ускладнює санацію ліквору і може бути причиною резидуальних наслідків з високим ризиком інвалідизації. При цьому явні маніфестації геморагічного синдрому можуть бути відсутні. Дана клінічна ситуація представлена на малюнку 6.
Малюнок 6 - a) Показники коагулограми, b) цитоз СМЖ і дані нейросонографії дитини Х. № 4130. рід. 30.11. Апгар 8/9
Діагноз: Гнійний менінгіт. Вітамін До дефіцитний стан. Геморагічна хвороба новонародженого (пізня форма). ВШК III ступеня з тромбозом і формуванням кіст мозку. 17.12, на 18 добу життя гіпокогуляція: АПТВ не визначається, збільшення ПТВ і МНО.
Нейросонографія: трансформація перивентрикулярной інфільтрації від 03.12 і 05.12 в ВШК III c тромбозом.
Комп'ютерна томографія від 11.01: Наслідки ВШК III ст. Кісти, кальцифікати, дилятация шлуночків
Лабораторна діагностика геморагічних розладів, в тому числі геморагічної хвороби новонародженого, представлена в таблиці 8 (див. Розділ ДВС-синдром).
Лікування геморагічної хвороби включає призначення вітаміну К1 в дозі 1-10 мг внутрішньовенно під контролем ПТВ і МНО через 2-4 години після введення для оцінки ефективності терапії. При відсутності клінічного і лабораторного ефекту призначається свіжозаморожена плазма.
При відсутності вітаміну К1 вводиться 5-10 мг вікасолу (менадіона) внутрішньом'язово 1 раз на добу, протягом 3 днів. Якщо кровотеча рясне і рецидивує, ускладнилося постгеморрагической анемією, то необхідна трансфузія свіжозамороженої плазми 10-15 мл / кг маси тіла і корекція анемії відмитим еритроцитами.
З огляду на сумнівну ефективність препарату вікасол (менадион) [3] і його гепатотоксичність при вираженому геморагічному синдромі терапію необхідно починати з переливання свіжозамороженої плазми в дозі 10-15 мл / кг. Вперте, гостро виникло кровотеча, що представляє загрозу для життя, є показанням до використання препаратів концентрату протромбінового комплексу з протеїнами C і S (наприклад Octaplex).
Поділіться з Вашими друзями: