Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова)

Гепатоцеребральная дистрофія (Лентікулярная дегенерація) - хро-ническое прогресуюче спадково-дегенеративне захворювання, яке характеризується переважним ураженням підкіркових вузлів центральної нервової системи і печінки. Описано в 1883 р К. Вестфалія і в 1912 р С. Вільсоном. Термін «гепатоцеребральная дистрофія» запропонував в 1948 р Н.В. Коновалов.

Етіологія, патогенез. Тип успадкування аутосомно-рецесії вибухобезпечний. У патогенезі захворювання має значення спадково обумовлене порушення метаболізму міді. При нормальному стані ор-ганизма основна маса міді, що надходить з їжею, після всмоктування в кишці виводиться з жовчю або нирками за допомогою церулоплазміну - бел-ка, відповідального за транспортування іонів міді в кровоносній руслі. І лише невелика частина (так звана пряма мідь) надходить в органи і тканини в комплексі з альбумінами. При наявності гепатоцеребральной дис-трофі порушення метаболізму проявляється зниженням концентрації це-рулоплазміна в крові, внаслідок чого відбувається надмірне накопичення міді, яка зв'язується з сироватковим альбуміном і накопичується в різних тканинах організму, особливо в мозку і печінки. Це накопичення визначається, перш за все в підкіркових вузлах, головним чином в скор-лупи. Накопичення міді визначається також в корі великого мозку, моз-Жечка, печінки, селезінці, нирках і райдужну оболонку ока. Токсична дія міді пов'язане з блоком сульфгідрильних груп в окислювальних ферментах, що викликає порушення окисно-відновних про-процесів в клітині.

Патоморфологія. Дегенеративні зміни спостерігаються в го-ловного мозку, печінці, нирках, селезінці, рогівці, райдужній оболонці і кришталику ока. Але найбільш виражені патологічні зміни в під-коркових ядрах. Простежуються також дистрофічні зміни нерв-них клітин з вогнищами розм'якшення, освітою мікрокіст, розростанням нейроглії. Відзначаються зміни дрібних судин мозкової тканини з крово- виливом навколо них, периваскулярні набряком.

Клініка. Захворювання виникає у віці 6-35 років, частіше за все - в 10-15 років. Клініка характеризується наступними симптомами: нарастаю-щей м'язовою ригідністю; неритмічними гіперкінезами (хореіформние, атетоїдную, торсійними); тремтіння кінцівок в різних варіантах: дрібно-, крупноамплітудном, палідарном, інтенціонное; вимірюв-ням психіки, в окремих випадках - епілептичними нападами.

Специфічним симптомом гепатоцеребральной дистрофії є рогівкові кільце Кайзера-Флейшера зеленувато-коричневого кольору. Воно визначається під час дослідження середовища очі в світлі щілинної лампи, зустрічається майже у всіх хворих і має абсолютне діагностичне зна-чення. Поява кільця може задовго передувати розвитку основ-них неврологічних симптомів.

Важливим клінічною ознакою гепатоцеребральной дистрофії є-ється також ураження печінки, яке має характер цирозу. Його розвиток може відбуватися через стадію хронічного активного гепатиту. Однак у більшості хворих цироз печінки визначається лише за допомогою біо-хімічних методів дослідження. Розлади чутливості, бенкету-мідно патології не спостерігається.

Залежно від переважання тих чи інших симптомів розрізняють п'ять основних форм гепатоцеребральной дистрофії:

черевну;
ригидно-арітмогіперкінетіческую;
дрожательную;
тремтливий-ригидную;
Екстрапірамідні-корковую.

Черевна форма характеризується переважним порушенням функ-ції печінки, селезінки, гепато-і спленомегалією, асцитом, геморрагіч-ським синдромом. Неврологічні симптоми з'являються на більш пізніх стадіях хвороби.

Рання рітдно-арітпмотперкінетіческая форма за характером перебігу є найбільш злоякісною. Неврологічні прояви розвиваються у віці 7-15 років, їм, як правило, передують ураження печінки. У клінічній картині переважають м'язова ригідність і гіперкінези.

Відзначаються амимия, дисфагія, дизартрія. У розвинутій стадії характерний гемібалізм-гиперкинез за типом крил б'ється птиці.

Тремтливий форма зустрічається головним чином у дорослих. Тремтіння може бути першою ознакою захворювання. Воно з'являється і посилюється під час виконання довільних рухів і може охоплювати м'язи обличчя, щелеп, очних яблук, м'якого піднебіння. Мова стає скандували-ної і тремтячою. Тремтіння здебільшого поєднується з мозочковими сім-птом. Перебіг хвороби - переважно доброякісне.

У багатьох хворих тремтіння і ригідність розвиваються паралельно і майже одночасно (тремтливий-ригидная форма захворювання). При цій формі тремтіння проявляється головним чином в руках, а ригідність -в ногах.

Екстрапірамідні-коркова форма, виділена Н.В. Коноваловим, ха-рактерізует розладом вищих мозкових функцій, наявністю пара-Лічей, епілептичних нападів, зниженням інтелекту з деградацією особистості.

Діагностика, диференціальна діагностика. Гепато-церебральна дистрофія повинна бути запідозрена в тому випадку, коли раз-вивается екстрапірамідні симптоматика, а також є ознаки соче-вання неврологічної, печінкової патології і психічних розладів.

Діагноз підтверджують такі ознаки:

кільце Кайзера - Флейшера;
зниження концентрації церулоплазміну в плазмі крові до 0-200 мг / л, норма - 240-450 мг / л);
підвищення екскреції міді с. сечею гіперкупрурія (більше 1,6 мкмоль / добу, норма - 0,14-1,06 мкмоль / добу);
гіпокупремія, пов'язана з вираженою недостатністю Церулей.--плазміну (менше 4 мкмоль / л, норма - 4,22-22,6 мкмоль / л);
гіпераміноацідурія (більш 7,1-14,3 ммоль / добу, норма - 7,1 ммоль / добу).

На ранніх стадіях хвороби, особливо, при відсутності подібного забо-левания в сім'ї, рекомендується також визначення міді в біоптаті печінки (в 1,5-5 разів вище норми) і дослідження кінетики радіоактивності міді (спостерігається значна затримка виведення міді з крові). Застосо- ють нейровізуалізаційні методи діагностики: КТ або МРТ, завдяки яким, визначають атрофічні зміни в області великих полуша-рий мозку, мозочка, підкіркових структур з відповідним розширенням-ням субарахноїдальних просторів і шлуночкової системи, наявність вогнищ зниженої щільності (на КТ) або посилення сигналу (при МРТ) в ділянці чечевіцеподобних ядер, блідої кулі, таламуса.

Гепатолентикулярной дегенерацію необхідно диференціювати з хронічною стадією летаргічного енцефаліту, розсіяним склерозом, малої хореей. Для хронічної стадії летаргічного енцефаліту харак-терни переважання аміостатіческіе синдрому, окулогірні кризи, вегетативних порушень у вигляді гіпергідрозу, сальності шкіри; в анамнії-зе - гостре інфекційне захворювання з перекрученою формулою сну. Для розсіяного склерозу, крім мозочкових і гіперкінетичних симпто-мов, характерні ураження центральної нервової системи у вигляді ретро-бульбарного невриту, наявність пірамідної патології, змін глибокої чутливості і функції тазових органів. При малій хореї м'язова ригідність і тремтіння нехарактерні, часто спостерігаються ознаки Ревма-тичного процесу і ураження клапанного апарату серця.

Лікування. Препаратом вибору є пеницилламин (купреніл), який ефективно діє в 90% випадків. Препарат призначають перорально: протягом першого тижня - по 1 капсулі (250 мг) через день, на другий тиждень - по 1 капсулі щодня. Надалі кожну неде-лю збільшують добову дозу на 250 мг, контролюючи екскрецію міді з сечею до 1-2 м Початок лікування пеніциліном супроводжується різким збільшенням екскреції міді (до 200-400 мг протягом дня). В цьому випадку може спостерігатися навіть погіршення стану хворого. Поліпшення, як правило, настає через кілька тижнів і навіть місяців. Якщо до цього часу екскреція міді не перевищує 150 мг в день, переходять до підтрим-жива терапії: призначають 500-750 мг препарату в день (2-4 рази до їди). Пеницилламин викликає дефіцит піридоксину, тому необхідно одночасно зі специфічною терапією призначати щоденний прийом 25-50 мг цього препарату.

Якщо хворий не переносить пеницилламина, можна призначати цинку сульфат - 200 мг перорально 3 рази на день. Ефективність його пояснюється властивістю мікроелементів цинку перешкоджати всмоктуванню міді в їжі-ньо каналі.

Призначають також лікування, спрямоване на поліпшення функції печінки. Рекомендуються внутрішньовенні інфузії 5% розчину глюкози, вітаміни, пре-Параті кальцію. Застосовують гепатопротектори: карсил, есенціале форте і т. П.

Велике значення має дієта. У раціоні обмежують кількість тваринного білка і жиру, збагачуючи його вуглеводами та вітамінами. Вилучають також продукти, що містять багато міді: шоколад, горіхи, печінка, гриби, шпинат і т. П.