Володимир Трохимович Івашкін. академік РАМН, доктор медичних наук:
- Ми переходимо до наступного нашого циклу лекцій. І зараз Тетяна Євгенівна Полуніна розповість нам про алгоритм лікувальної тактики у пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою.
Тетяна Євгенівна Полуніна. професор, доктор медичних наук:
- Шановний Володимире Трохимович, шановні колеги! У презентації будуть представлені: епідеміологія, патофізіологія, клінічні прояви, класифікація, діагностика і сучасний алгоритм лікування ГЕРХ. Особливу увагу буде приділено сучасному триступенева підходу до лікування ГЕРХ, відповідно до якого пропонується раціональний вибір лікарських препаратів.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - це хронічне рецидивуюче захворювання, яке потенційно небезпечно своїми ускладненнями. Близько 40% дорослого населення планети регулярно відчувають печію. Але гастроезофагеальна рефлюксна хвороба представляється у вигляді айсберга. Нагорі - симптоматика, зокрема, печія, а внизу справжній айсберг, який може проявлятися іншими клінічними проявами. Зокрема, це бронхоспазм, болі за грудиною, обструкції, ларингіти і так далі.
В епідеміології кислотозалежних захворювань в останнє тисячоліття ви бачите наростання ГЕРХ, а, карциноми стравоходу. І цим обумовлено така пильна увага до даної нозології. За даними Ігоря Веніаміновича Маева і професора Трухманова, складові форми ГЕРХ включають в себе неерозівную форму - 68%, ерозивний езофагіт - 37% і стравохід Барретта, грізне ускладнення ГЕРХ, становить 3%.
Під ГЕРБ мається на увазі захворювання, яке знижує якість життя і пов'язане з викидом кислого вмісту з шлунку в стравохід. Поширеність ГЕРХ повсюдно недооцінюється. Деякі дослідники дозволяють припускати, що ГЕРБ страждають близько 50 мільйонів чоловік в Європі і 21 мільйон чоловік в США.
Внепіщеводние прояви ГЕРХ - це бронхопульмональная патологія дуже часто, яка проявляється сухим кашлем, нападами утрудненого дихання, охриплостью голосу, неприємний смак. Ларингологічні симптоми і, відповідно, кардіологічні будуть розглянуті більш детально в наступному слайді.
Але основні чинники формування ГЕРХ - це зниження моторики стравоходу, зниження тиску НСС, закид кислоти, пепсину, жовчних кислот, уповільнення випорожнення шлунка від твердої їжі і порушення моторики антрального відділу шлунка. Велике значення в даний час надається кислотному кишені, який є дуже важливим для закидання кислоти зі шлунка, саме з кардіального відділу шлунку в стравохід. Тут це представлено. Ускладнює перебіг ГЕРХ грижа стравохідного отвору діафрагми. І цей варіант завжди вимагає особливого контролю ендоскопічного.
На даному слайді представлена симптоматика. Печія є ключовим симптомом, біль за грудиною, відрижка (регургітація), біль при проходженні їжі по стравоходу (одінофагія), відчуття клубка в горлі (дисфагія), неприємний присмак у роті, постійний сухий кашель, захриплість, напади утрудненого дихання, прискорене серцебиття і аритмія. З такими симптомами пацієнти приходять не тільки до гастроентеролога, терапевта, приходять так само до пульмонолога, лор-фахівців, кардіологам. І дуже важливо мати контакти з фахівцями супутніх спеціальностей, тому що саме ця симптоматика в ряді випадків викликає проблеми у пульмонологів, зокрема сухий кашель, які не можуть з'ясувати причину. І відповідно проводиться діагностика, яка з'ясовує справжню причину.
Ви бачите, що печія за статистикою посідає перше місце. І захриплість, і кашель - це 4-7%, метеоризм, порушення сну, «нетравлення», біль в грудях, нудота, болі в горлі, біль в епігастрії - це та ситуація, яка є типовою для пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою. Ось за епідеміологічними критеріями Клініки Мейл, які є основоположними у всіх епідеміологічних дослідженнях, зокрема 15-ти клінічних дослідженнях: 1 раз на місяць - вважається рідкісні симптоми, а ось 1 раз в тиждень печія - це еквівалент ГЕРХ. І якщо він повторюється протягом 12 місяців, то це клінічно можлива постановка діагнозу гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
«Маски» ГЕРБ, про яку ми вже говорили, що є псевдокардіальная форма, лор-патологія, отологія, бронхолегочная і гастроентерологічна, так скажімо, основна форма. Вони представлені на даному слайді. Багатогранність. Хотілося б звернути вашу увагу на наявність Лос-анджелеської класифікації ендоскопічної, яка є ключовою, використовується на території Російської Федерації та інших країн.
Зокрема за стадіями. Ви бачите. Ступінь А - це одна поразка (або більше) слизової оболонки, яке обмежене межами складки, і довжина становить 5 міліметрів. Ступінь В - це більше 5 міліметрів пошкодження, ступінь С - природно, ця поразка поширюється на дві або більше складки слизової оболонки, але займає менше 75%. І ступінь D - це ураження слизової оболонки, яка поширюється на 75% і більше.
А ось внепіщеводние симптоми, коли встановлено зв'язок з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою - це як раз кашель, рефлюксна астматичний синдром, ларингіт, ерозії зубної емалі. Передбачувана зв'язок з ГЕРБ - фарингіти, синусити, рецидивний отит, ідіопатичний фіброз легенів.
Ускладнення ГЕРХ - це стриктури стравоходу. Зокрема стравохід Барретта є одним з грізних ускладнень. І ви бачите: тут представлена морфологічна форма стравоходу Барретта з нормальним стравоходом, і як чітко обмежуються краю оксамитової червоною слизової, яка знаходиться на блідою слизової стравоходу, який має право ставити ендоскопіст просто при візуальному огляді.
Стравохід Барретта - придбане стан, яке є ускладненням ГЕРХ і являє собою заміщення багатошарового плоского епітелію нециліндричну епітелієм з явищем кишкової метаплазії. Є передракових станом і виникає у 6-12% пацієнтів з симптомами ГЕРХ. І найчастіше - в 90-95% випадків - не діагностується. Найчастіше цей варіант в хороших клініках встановлюється за допомогою не тільки ендоскопічного дослідження і забарвлення хроматином, але ще і при NBI-промені, який проводиться при дослідженні. Найчастіше це 1% популяції.
Серед пацієнтів вікова група стравоходу Барретта, ви бачите, починає рости у пацієнтів з 50 років. Це переважають чоловіки найчастіше. Але я хочу сказати, що з 30 років з'являється вже гідний зростання за статистикою по стравоходу Барретта в даний час, і ці дані обговорюються в даний час. Тому що різке розвиток стравоходу Барретта - дуже важливий момент, який вимагає моніторування.
Ендоскопічна класифікація представлена на даному слайді. Ви бачите, що існують і короткі сегменти, і довгі сегменти при стравоході Барретта в залежності від ступеня ураження слизової оболонки і довжини ураження, яке представлено ось на даному слайді.
Симптоми. Специфічних симптомів немає. Це часті і довгі напади печії, зазвичай більше п'яти років, дисфагія, нудота, біль за грудиною. А ось втрата ваги (оскільки їжа заподіює дискомфорт і біль) виникає досить часто. При ендоскопії циліндричний кишковий епітелій має такий специфічний червоний колір і «оксамитовий» вигляд. Легко відрізнити від тонкого, блідого, з глянцевою поверхнею нормального плоского епітелію стравоходу.
Хотілося б показати вам фільм. Ендоскопічно - ви бачите тут довжину мови, що ушкоджує стравохід. Дуже важливо звернути увагу на краю цієї мови, виміряти довжину, взяти біопсію в необхідному місці. Біопсія береться в п'яти місцях, в різних місцях. Обов'язково визначається місце розташування біопсії - це дуже важливий момент. І ви бачите різні варіанти стравоходу Барретта, які тут представлені на мікрофільми. І відповідно різні стадії ушкодження і різні видові позиції, які спостерігають ендоскопісти. Вони фіксують це обов'язково на камері і беруть біопсію з краю.
Хромоезофагогастрографія може проводитися з метиленовим синім, а активно абсорбується він кишковим епітелієм, «профарбовуючи» ділянки кишкової (интестинальной) метаплазії. Це дуже важливо, тому що метаплазия буває по товсто-, по тонкокишечного типу, або повна, неповна, що говорить про різні стадіях морфологічних. Метаплазія - поняття, яке дуже важливо і включає в себе стійке заміщення диференційованих клітин одного типу диференційованими клітинами іншого типу при збереженні основної видової приналежності тканини. Метаплазія - відносно доброякісний зміна тканинної структури у відповідь на хронічне фізичне або хімічне подразнення.
Ось бокаловидная клітина - ознака кишкової метаплазії. Є дуже важливим елементом. Відповідно, підрахунок келихоподібнихклітин так само, як і структура епітелію, є стадією дисплазії. І ось гістологічні стадії стравоходу Барретта обов'язково вказуються в морфологічному протоколі, тому що від цього якраз залежить і тактика ведення пацієнта, спостереження обов'язково вказується. Ось на першому малюнку - є без дисплазії. А низький ступінь дисплазії, яка має на увазі невисока кількість келихоподібних клітин і, відповідно, тонкокишковий метахондріальний, такий досить частий варіант. І висока ступінь дисплазії, яка має на увазі велику кількість келихоподібних клітин і вимагає контролю абсолютно чітко один раз в три або шість місяців.
Придушення клінічних проявів гастроезофагеальної хвороби - це цілі лікування стравоходу Барретта. Загоєння виразкового езофагіту, профілактика розвитку аденокарциноми.
Ось алгоритм діагностики і лікування ГЕРХ, який був представлений в Швейцарії в місті Штадт експертом, який займається гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, є новим європейським алгоритмом лікування і він заснований на трьох етапах. Три етапи: самолікування, лікування у лікаря-терапевта і у фахівця. Хотілося б звернути увагу, що епізодичні симптоми печії, які можуть лікуватися безрецептурних препаратами, такими як антациди, зокрема Маалокс, альгинатами і вже потім додаються препарати з групи інгібіторів протонної помпи, в ряді випадків Н2-блокаторів гістаміну. Це ситуація, яка виходить на етапі самолікування. Відповідно, якщо ефективне лікування, то воно триває. Якщо симптоми заподіюють неспокій, то необхідно звертатися до лікаря-терапевта. Тривожні симптоми: дисфагія, кровотечі, анемія, втрата ваги, задуха, біль за грудиною, часта блювота - це моменти тривожних симптомів, які, звичайно, вимагають звернення до фахівця-гастроентеролога.
Прийом терапевта має на увазі під собою оптимізацію і включення на перше місце не антацидів, а інгібіторів протонної помпи, які є пролонгованими препаратами, що блокують секрецію соляної кислоти. І вже на додаток до комбінації включаються препарати з групи антацидів, зокрема Маалокс, альгінати і тривалість цього лікування становить від 4-х до 8 тижнів. Якщо це підтверджений діагноз ГЕРХ.
Якщо ефективне лікування, то покрокова терапія з подальшим припиненням за рецидив - це терапія, яка вимагає зниження дозувань після закінчення 4-8 тижнів в найнижчих ефективних дозах. Якщо лікування неефективне, збільшується доза інгібіторів - вже не один раз, а двічі на день і, відповідно, призначаються антацидні препарати протягом чотирьох тижнів мінімум, з повторним оглядом і рішенням доктора про тактику ведення пацієнтів. Альтернативний діагноз при відсутності ефективності слід розглядати і наявність тривожних симптомів, вимагає направлення до лікаря-гастроентеролога.
Прийом гастроентеролога, звичайно, оптимізує терапію за результатами обстеження. Ендоскопія є обов'язковим дослідженням. І при неерозівной ГЕРХ або ГЕРХ клас А і В, відповідно, включає тривалість лікування, яка залежить від, відповідно, 4-8 тижнів. І клас С і D - це 8 тижнів. Відповідно, вирішується питання про тривалість підтримуючої терапії в залежності від ефективності лікування, і інгібітори протонної помпи в ряді випадків призначаються від 3-х до 6 місяців на вимогу.
Хотілося б сказати, що ось в цьому алгоритмі має на увазі не патогенетичне лікування, а симптоматичне лікування. І на відміну від попередніх алгоритмів велика увага приділяється препаратам з групи антацидів, тому що вони є в даній ситуації дуже важливими препаратами, що поліпшують комплаєнс.
Ну і дієта і спосіб життя - дуже важливі моменти. Зокрема, має бути виключено шкідливий вплив куріння, виключається гаряча і холодна їжа; уникає вживання кислих продуктів, мандаринів, фруктів кислих, продуктів, що підсилюють газоутворення, Coca-Cola, кава, газовані напої, надлишок жирів, шоколаду, прянощів. Зокрема часник, цибуля, перець, інший гострої їжі. Виняток алкоголю, особливо газованого алкоголю - теж важливий момент, червоне вино є фактором ризику розвитку ГЕРХ. Не слід їсти за кілька годин до сну і переїдати. Нормалізація маси тіла є ключовим моментом. І для зниження інтенсивності рефлюксу рекомендується помірний підйом головної частини ліжка в нічний час. Уникають навантаження на м'язи черевного преса, робота зігнувшись, носіння тугих поясів, провокують рефлюкс. Не береться горизонтальне положення після їжі і прийому різної їжі.
Хотіла б звернути вашу увагу, що Маалокс є препаратом, який застосовується вже досить довго. І робота Володимира Трохимовича Ивашкина по дослідженню даних властивостей препарату, Трухманова, Маева, наших відомих гастроентерологів, які підтвердили, що гідроокис магнію і алюмінію - активні компоненти, які у взаємодії мають також швидким дією і відстроченим пролонговану дію до 3,5 годин. Кіслотосвязивающая здатність даного препарату перевищує набагато конкурентів, зокрема карбонат кальцію, оксид магнію, бікарбонат натрію і інші препарати.
На закінчення я хотіла б сказати, що, раціонально використовуючи можливості сучасних антацидів в терапії неерозівной рефлюксной хвороби, лікар забезпечує нейтралізує, адсорбує і цітопротектівний ефекти, значно підвищуючи якість життя пацієнтів. Згідно з даними сучасних досліджень і накопиченого досвіду, при ГЕРХ монотерапія антисекреторними препаратами не завжди достатня. І в більшості випадків повністю купірувати симптоми ГЕРБ неможливо без використання антацидів, одним з представників яких є препарат Маалокс. Як засіб патогенетичної терапії при ГЕРХ може застосовуватися тривалий час (2-3 місяці). Його використання дає швидкий ефект, коли ми не можемо швидко купірувати печію інгібіторами протонної помпи.
На закінчення я хотіла б сказати, що ГЕРБ багатоликий. Ми маємо різні прояви і різні спеціальності, зокрема в пульмонології, кардіології, лор-фахівці орієнтовані в даний час, що симптоматика, яка пов'язана з «масками» ГЕРХ, завжди дуже важлива і купірується вона препаратами, якими володіють не тільки гастроентерологи, а й лікарі різних спеціальностей.
