Особливості заглиблень емалі як зони для розвитку карієсу. - Стратегія і тактика захисту ямок і фісур зубів. - Герметизація фісур: матеріали, методи, вибір тактики, технології, контроль ефективності.
Особливості заглиблень емалі як зони для розвитку карієсу
Фісурами і ямками називають складки емалі молярів, премолярів і різців. Ці поглиблення на поверхні емалі відомі як зони, в яких часто розвивається карієс. Робертсон в 1835 р писав, що «ризик розвитку карієсу прямо пропорційний кількості фиссур і ямок в зубі і їх глибині». Блек відзначав, що, хоча жувальні поверхні складають лише 12% від загальної кількості дентальних поверхонь, на їх частку припадає 45% карієсу в постійному прикусі.
В наші дні частка карієсу оклюзійних поверхонь у дітей зросла до 80%. Моляри руйнуються незабаром після прорізування: карієс перших постійних молярів діагностується у 15% 5-річних, у 21-86% 6-річних і у 80-100% 11-річних дітей. В останні роки карієс фиссур розвивається і у дорослих людей. Рання діагностика і адекватне лікування карієсу оклюзійних поверхонь дуже непевні, результатом чого є сумна статистика вилучень постійних зубів: 80% дефектів зубних рядів у школярів пов'язано з відсутністю перших постійних молярів.
Одонтогліфіка молярів. Характеристика ямок і фісур
Клінічно значущі поглиблення в емалі знаходяться в основному на оклюзійних поверхнях молярів і премолярів, часто виражені на піднебінної поверхні верхньощелепних молярів і на вестибулярної поверхні нижньощелепних молярів, рідше - на оральної поверхні різців.
Найбільш складна одонтогліфіка жувальній поверхні молярів. Для європеоїдів характерні пятібугровие моляри нижньої щелепи і четирехбугровие моляри верхньої щелепи, зустрічаються й інші варіанти. Фіссури і ямки називають відповідно до їх топографією щодо медіальної, дистальної, оральної і вестибулярної поверхонь зуба. Вони можуть мати саму вигадливу форму. Найчастіше вражаються тканини в області найбільш виражених заглиблень емалі: в типових молярах верхньої щелепи - зони центральної ямки і дистальної борозни, на нижньощелепних молярах - мезиальной і дистальної борозен, центральної ямки.
Устя фісури може мати діаметр від 0,005 до 1,5 мм, її глибина може коливатися від 0,1 до 3,0 мм, діаметр дна - від 0,1 до 1,2 мм. У зв'язку з цим розрізняють морфологічні варіанти фиссур (рис. 5.69 і табл. 5.31).
Мал. 5.69. Будова фісури (в області гирла і дна відзначені зони демінералізації емалі).
Таблиця 5.31. Можливі форми ямок і фісур
За ознакою форми виділяють:
а) фісури з постійним діаметром;
б) з широким входом і вузьким дном;
в) з вузьким входом і широким дном. За ознакою глибини виділяють:
а) неглибокі фісури (до 1/3 товщини емалі);
б) середньої глибини (до 1/2 товщини емалі);
в) глибокі (що не доходять до емалево-дентинної кордону на 100 мкм);
г) повні (що досягають дентину).
Найчастіше карієс розвивається в вузьких і закритих фиссурах; найбільш несприятливим морфологічним варіантом є глибокі фісури з вузьким входом і широким дном. Є думка, що глибокі закриті фісури - це порок формування зубів, пов'язаний з низькою мінералізацією розвивається зачатка зуба і слини, з високим споживанням вуглеводів і низьким імунітетом індивідуума. Повідомляють, що в умовах нестачі фториду частка відкритих неглибоких фиссур зростає.
Особливості патогенезу, клініки та діагностики карієсу оклюзійних поверхонь
Високу частоту карієсу ямок і фісур емалі пов'язують з низькою кариесрезистентность емалі цих зон і особливо високою активністю кариесогенной мікрофлори, для якої в фиссурах створюються найбільш комфортні умови.
Відразу після прорізування зуба емаль фиссур і ямок має відносно невисокий рівень мінералізації. Як правило, фісури дозрівають кілька років по тому, але мікротвердість тканин підстави глибоких фісур завжди нижче, ніж в інших ділянках емалі, а частка органічних компонентів вище. Гіпомінералізаціі особливо виражена в емалі зубів, що прорізалися рано чи пізно середньостатистичних термінів, а також в зубах дітей, що мають високий ризик розвитку карієсу за сукупністю інших критеріїв.
Прогноз схильності фиссур карієсу може бути зроблений на підставі електрометрії прорізався зуба, що відбиває ступінь мінералізації:
• ЕОМ <8 мкА -> ризик низький;
• ЕОМ = 9-20 мкА -> 50% ймовірності розвитку карієсу;
• ЕОМ> 20 мкА -> 100% ймовірності розвитку карієсу.
Емаль фиссур зріє найбільш повільно і важко. Багато в чому темп дозрівання залежить від Мінераліз потенціалу слини і від її можливостей контакту з поверхнею емалі фісури (ямок).
Ступінь проникнення рідини (слини і, як буде видно далі, герметика) в глибину фісури (Z) визначається капілярними силами і залежить від ширини фісури (S), поверхневого натягу рідини (у), кута змочування поверхні 0, в'язкості рідини (г \) і часу (t):
Емаль відкритих фісур отримує мінерали з слини з невисокою в'язкістю, а емаль вузьких і глибоких фісур - тільки через дентин, що набагато менш ефективно. При високій в'язкості слини шанси мінералізації емалі фісур різко падають.
В ямках і фиссурах створюються вигідні умови для простого механічного утримання (ретенції) мікроорганізмів, харчових залишків і інших компонентів нальоту поблизу емалі. Якщо для створення мікробного нальоту на гладкій поверхні емалі потрібні особливі адгезивні здатності S. mutans, то карієсогенний наліт в фиссурах може бути створений навіть моноінфекціей неадгезівності мікроорганізмів L. acidophilus, L. casei, A. viscosus, S. salivarius, S. sanguis, A . naeslundii, A. Israeli.
У кожній фіссурах складається своя екологічна система, в яку практично не втручаються зовнішні «очищають» сили (тертя зубів, їжі, зубної щітки і т.д.). Найбільш сприятливі умови для накопичення зубних відкладень складаються протягом періоду прорізування зубів: премоляри проходять шлях від першої появи верхівки одного з горбів над поверхнею ясен до включення в оклюзійну площину за 1-2 міс, моляри - за 12-18 міс.
Отже, низька мінералізація емалі фісур при прорізуванні зуба, уповільнене дозрівання внаслідок обмеження контактів з ротовою рідиною, довгострокова ретенция кариесогенного нальоту привертають до розвитку карієсу в зоні фиссур і ямок емалі.
Карієс фісури починається, як правило, на її стінках в області гирла і набагато рідше - на дні (рис. 5.70, див. Кол. Вкл.). Процес швидко поширюється уздовж емалево-дентиновой кордону, «підмиває» емаль і активно впроваджується в дентин, викликаючи його розм'якшення.
Ініціальний (початковий) карієс передує утворенню мікроскопічних порожнин і може розвиватися вглиб без видимих змін емалі. Іноді від ініціації карієсу до його клінічних проявів проходить більше 18 міс.
Видимі зміни каріозної емалі фісур частіше пов'язані з її забарвленням: меловидная, жовта, коричнева, чорна. У нещодавно прорізалися зубах коричневе забарвлення фісури - індикатор підлягає карієсу. В зубах дорослих людей темні фісури можуть свідчити про хронічний процесі або навіть про реминерализации. Однак і в таких «сприятливих» випадках пигментированная емаль насичена мікроорганізмами, а підлягає дентин значно змінений.
Зондування ямок, фиссур і інтерпретація його результатів має особливості. По-перше, відсутність механічного дефекту емалі в гирлі ( «зонд не застрявали») не означає відсутність карієсу, який може розвиватися як під мало зміненої емаллю в зоні зондування, так і в глибині фісури, не доступної зондування. По-друге, застрявання зонда може бути пов'язано не з руйнуванням, а з незрілістю тканин (металевий гострий зонд необоротно пошкоджує структуру гіпомінералізірованной емалі, тому рекомендують використовувати зонд, який має вістря з дерева, твердість якого нижче твердості «юної» емалі).
Рентгенологічне дослідження уточнює діагноз карієсу оклюзійних поверхонь, але тільки при його локалізації в дентині. Електрометрія не дозволяє розрізнити каріозні (демінералізована) і незрілі (гіпомінералізованние) тканини фиссур. Метод діагностики, заснований на вимірюванні флюоресценції, індукованої в мікробної маси лазерним світлом, дозволяє дати більш точні відомості про здорову емалі, але частка виявлення карієсу в глибині фісури апаратом Діагнодент в кращому випадку досягає 70%.
У звичайних клінічних умовах, при хорошому освітленні з використанням дзеркала і повітряного пістолета можна розраховувати на виявлення 20-50% істинного кількості каріозних ямок і фісур.