Пролог до гігієни рук
Миття рук з давніх часів надавали особливого значення. Наприклад, у стародавніх євреїв воно було символічним актом, який очищає від гріха і провини. Так, Понтій Пілат, знаючи, що посилає на хрест невинного Ісуса Христа, перед проголошенням осуду миє руки, бажаючи сказати: «Не я проливаю кров невинну людину».
Пізніше, в середні віки, миття рук стали пов'язувати збереженням здоров'я людини. У «Правилах здоров'я з Салерно» (13-те століття) є рекомендація частіше мити руки, так як це корисно для здоров'я. Чому це корисно, середньовічні лікарі не знали.
Істинне значення миття рук і роль їх очищення для збереження здоров'я було зрозуміле людством тільки після відкриття віденського лікаря Філіпа Земмельвейса. В1847 році він ввів в практику акушерської клініки Віденської загальнопрофільної лікарні обробку рук 4% хлорним вапном при допомозі породіллі, і цим домігся значного зниження смертності жінок від «пологової гарячки».
Зіткнувшись з проблемою високої смертності породіль, Земельвейс звернув увагу на те, що в першій і другій акушерських клініках показники смертності сильно відрізняються: в першій клініці вони значною вище. Він довго розмірковував про причини цих відмінностей. Відповідь підказав випадок: Земельвейс був присутній на розтині свого вчителя, за професією судового медика, який помер від лихоманки після того, як проводячи розтин, поранився скальпелем. Дивлячись на розкрите тіло, Земельвейс виявив, що вчитель помер від тієї ж хвороби, що й нещасні породіллі, що страждали «пологової гарячкою», і раптом зрозумів, що відповідь на питання треба шукати саме тут. Рішення прийшло саме собою: вони померли від «трупних тілець, які потрапили в кров», а «трупні тільця» переносяться руками лікарів, які беруть участь у розтині, а потім йдуть приймати пологи в клініку. Різниця ж у показниках смертності між відділеннями пояснюється тим, що в першій клініці навчаються лікарі, в програму навчання яких входить робота в прозектурі, а в другій клініці навчаються акушерки, які на розкриття не ходять.
Відкриття Земмельвеса не без опору було прийнято колегами, які визнали, що руки лікаря часто бувають причиною акушерських або хірургічних лихоманок і вимагають обробки. Дослідження процедури обробки рук призвело до виділення вчення про гігієну рук.
Відкриття інфекційної природи акушерських і хірургічних лихоманок. Перші дезінфікуючі засоби
Велике відкриття Луї Пастера, який виявив участь мікроорганізмів в процесах бродіння і гниття і зміг знищити їх за допомогою високої температури, дозволило хірурга з Глазго Йозефу Лістеру припустити, що нагноєння хірургічних ран також відбувається за участю мікроорганізмів. Але звідки вони беруться в рані? На думку Листера, ними наповнений навколишнє повітря, і тому хірургічну рану треба свяческі оберігати. До цього моменту вже було відкрито дезинфікуючу дію карболової кислоти, і Лістер розпилював її в повітрі під час лікування ран і зміни пов'язок. Результати перевершили всі очікування. Число нагноений і раневого сепсису різко скоротилося.
Руки - головний переносник ранових інфекцій
Кількома роками пізніше Роберт Кох довів, що не повітря є основною причиною хірургічних інфекцій, головна причина - контакт з об'єктами, на поверхні яких є мікроорганізми. І головний з них - руки лікаря. Це відкриття заклало наукову основу гігієни рук.
Поняття про резидентної і транзиторної флори
Розробка стратегій проти транзиторної та резидентної мікрофлори рук
На початку 20-го століття були розроблені стратегії по захисту рук від інфекції.
Стратегії проти резидентної флори
Для захисту операційної рани від мікроорганізмів на руках хірурга було запропоновано використовувати чисті хірургічні рукавички. В.С. Хелстед ввів використання хірургічних рукавичок для цих цілей у своїй клініці в Нью-Йорку в 1890 році. Раніше вони використовувалися для захисту рук хірурга.
Однак скоро стало ясно, що рукавички - ненадійний захист, вони часто пошкоджуються під час операції. Тому захист пацієнта за допомогою рукавичок була доповнена хірургічною обробкою рук, яка спочатку складалася з ретельного миття рук водою з милом за допомогою щітки протягом декількох хвилин. Потім, зрозумівши, що цей метод дає тільки дворазове зниження чисельності мікрофлори, миття рук доповнили обробкою за допомогою антисептика. Згодом стали віддавати перевагу антисептикам із залишковим дією, триваючим після закінчення обробки і висихання препарату на руках. Таким чином, якщо резидентні мікроорганізми, що знаходяться в глибоких шарах шкіри, мігрують на її поверхню, там вони «зустрінуться» з антисептичною дією препарату, яким були оброблені руки перед одяганням рукавичок, не дивлячись на те, що з того часу вже минуло кілька годин.
Стратегії проти транзиторної флори
Ця стратегія виходила з того, що руки краще зберігати чистими, ніж робити чистими. Тому, щоб зберегти руки чистими слід використовувати безконтактні методи роботи, застосовуючи для цього медичні інструменти. Крім того, збереженню чистоти рук лікаря сприяє використання медичних рукавичок.
Але що робити, якщо руки все-таки забруднені? В цьому випадку їх слід очистити, з метою елімінації транзиторних мікроорганізмів. Основними методами очищення рук від мікроорганізмів були визнані миття рук і обробка рук дезинфікуючим засобом (антисептиком). Ще Земельвейс показав, що миття рук з милом недостатньо для профілактики «пологової гарячки» у породіль і ввів їх обробку хлорним вапном. Земмельвейс не знав про існування мікроорганізмів і виходив з того, що хімічне розкладання хлором «трупних частинок» ефективніше їх змивання за допомогою води і мила.
Зародження ідеї про антисептику рук без використання води і мила
Розвиваючи ідею очищення рук від транзиторної мікрофлори, німецький гігієніст Шпек показав, що змиваються з рук мікроорганізми можуть поширюватися в навколишньому середовищі з бризками і струмом води, контамініруя самого медпрацівника, раковину, навколишні стіни і підлогу, каналізацію. Він настійно вимагав, щоб перед миттям забруднені руки оброблялися антисептиком, і вже потім їх «мертві тіла», будучи нешкідливими, змивалися водою з милом. Таким чином, саме в німецькомовних регіонах була розроблена техніка гігієнічної антисептики рук, яка передбачала «умервщленіе мікроорганізмів» без використання води.
Розробка шкірних антисептиків
Окремим напрямком у вивченні гігієни рук стала розробка і впровадження в практику антисептиків, які дозволяють провести ефективну гігієну рук, не заподіявши шкоди здоров'ю медпрацівників і пацієнтів. З'ясувалося, що універсального засобу, який би було активно по відношенню до всіх видів мікроорганізмів, не існує. І кожен засіб має пройти серйозні випробування, перш ніж почнеться його застосування в практичній медицині. Для отримання висновків були розроблені єдині принципи тестування антисептиків.
Сучасний етап розвитку гігієни рук медичного персоналу:
часткова відмова від миття рук і перехід на обробку рук спиртовмісними антисептиками в місцях надання медичної допомоги
Сучасний етап розвитку гігієни рук пов'язаний з програмою ВООЗ «Чистота - запорука безпечної медичної допомоги». Вивчаючи фактори, які загрожують безпеці пацієнтів, експерти встановили, що, в першу чергу, треба зосередити свою увагу на інфекціях, пов'язаних з наданням медичної допомоги (ІСМП). Головною ж причиною ІСМП є руки медичного персоналу. Таким чином, стало ясно, що для досягнення максимального ефекту програми по забезпеченню безпеки пацієнтів слід сконцентрувати увагу на проблемі гігієни рук медичного персоналу.
На перших порах учасникам програми здавалося, що для вирішення проблеми достатньо уніфікувати процедури гігієни рук та навчити всіх медпрацівників їх правильному виконанню. Виходячи з цього припущення, були уточнені правила миття рук і їх обробки антисептиками, визначені показання до проведення гігієни рук, видані відповідні рекомендації, роздруковані і розвішані на робочих місцях медсестер і лікарів різноманітні наочні посібники, проведено тренінги. Прийшов час підводити перші підсумки, однак незабаром стало ясно, що, не дивлячись на виконану роботу, розроблені правила повсюдно порушуються. Різні дослідження дали різні цифри, проте, ні в одному ніхто не почув стовідсоткового результату дотримання встановлених вимог гігієни рук. За різними даними, від 5% до 80% медичних працівників нехтували гігієною рук - не проводили її, коли це необхідно, або робили це за скороченою програмою, порушуючи порядок і тривалість процедур. Це збентежило дослідників і вони стали шукати причини таких масових порушень. Причини виявилися прості і об'єктивні: лікарі і медсестри, як правило, фізично не здатні виробити необхідну кількість обробок рук, кожна з яких вимагає 2-3 хвилин. Так, спостереження за роботою медсестри відділення реанімації, наприклад, показали, що протягом години вона повинна очищати руки не менше 15-20 разів. Множимо на 2 хвилини, і отримуємо 40 хвилин миття рук протягом години. Це, в принципі, неможливо. У цій ситуації треба було шукати радикальне вирішення проблеми. Їм стала пропозиція взагалі відмовитися від миття рук (крім випадків масивних, видимих оком забруднень) і перейти на обробку рук спиртовмісних антисептиком, яка займає всього 30 секунд. Крім того, миття рук вимагала наявності раковин і підведення і зливу води. Для обробки антисептиком в цьому немає необхідності. А дозатори з антисептиком можна розставити у всіх місцях, де медпрацівник зустрічається з пацієнтом для надання медичної допомоги. Так можна було втілити в життя формулу: «обробляти руки в місці надання медичної допомоги».
Правда, тут відразу необхідно підкреслити одну важливу деталь: для подібної короткої обробки годиться тільки спиртосодержащий антисептик, і ніякий інший. Знадобилося уточнити концентрації спиртів, які забезпечують належну ефективність при такій низькій експозиції. Наприклад, для етилового спирту така концентрація повинна бути не нижче 75-80%. Більш розбавлений спирт спиртовмісних антисептиком не є і для короткої безводної обробки не годиться.
Нові відомості були доведені до медичних працівників. Висловлювалися побоювання, що спирти будуть негативно впливати на шкіру, однак незабаром з'ясувалося зворотне - регулярна обробка шкіри спиртом не тільки не сушить шкіру рук, але нерідко надає на неї благотворний ефект.
Організаційні проблеми гігієни рук
У нашій країні, яка приймає участь в цій програмі, на основі документів ВООЗ розроблені і затверджені методичні рекомендації, які містять нові підходи до гігієни рук медичних працівників. Йдеться про Федеральних клінічних рекомендаціях «Гігієна рук медичного персоналу», які були затверджені