Гіперактивність сечового міхура (Гамп) - захворювання, досить легко діагностується, але представляє значні труднощі в підборі лікування. Патогенез Гамп дискутується, і до теперішнього часу ідеальний засіб терапії залишається ілюзорним. Достовірних даних про поширеність патології немає, але встановлено, що гіперактивний сечовий міхур характеризується частими (більше 8 разів на добу) позивами до сечовипускання, невідкладними позивами до сечовипускання, а також нетриманням сечі, особливо в літньому віці, незалежно від статі. Невідкладний (імперативний) позив (urgency) - сильне бажання помочитися, а невідкладне нетримання сечі (urge incontinence) - мимовільна втрата сечі в поєднанні з невідкладним позивом.
Загальна поширеність Гамп - 12-22%, незважаючи на значне зниження якості життя. Тільки 4-6% хворих звертаються за медичною допомогою, так як пов'язують свій стан з віковими змінами.
Частота поширеності нетримання сечі у жінок у віковій групі від 45 до 59 років збільшується, але змінюється пропорція виникнення різних видів нетримання. Число випадків стресового нетримання в міру збільшення тривалості постменопаузи в популяції зменшувалася, в той час як частота невідкладного нетримання сечі збільшувалася при тривалості постменопаузи більше 10 років. Відзначено збільшення переважання Гамп з віком до 30%. За нашими даними, частота ургентних форм нетримання сечі зростає в залежності від тривалості постменопаузи: від 12,5% при постменопаузі до 5 років до 71,4% при тривалості постменопаузи більше 20 років, що, можливо, пов'язано зі збільшенням неврологічної патології у жінок цієї вікової групи.
Виділяють такі типи гіперактивності детрузора:
1) фазову гіперактивність: визначається хвиля, характерна для мимовільного скорочення детрузора, яка може привести до нетримання сечі. При цьому фазовий скорочення детрузора не завжди супроводжується якими-небудь відчуттями або може бути сприйнято як перше відчуття наповнення міхура або як стандартний позив до сечовипускання;
2) термінальну гіперактивність: єдине мимовільне скорочення детрузора, яке відбувається при наповненні сечового міхура до цістометріческой обсягу.
Хворий не може придушити мимовільне скорочення, в результаті чого сеча не утримується;
3) нетримання при гіперактивності детрузора: нетримання, обумовлене мимовільним скороченням детрузора.
Етіопатогенез. Гамп (надмірна активність детрузора) - діагноз, який ставлять тільки за результатами уродинамического дослідження. Помилково вважати, що скарги пацієнтів на невідкладне сечовипускання (urgency) і / або невідкладне нетримання сечі (urge incontinence) обумовлені наявністю гіперактивності детрузора (detrusor overactivity). До 22% жінок з нетриманням сечі, при наявності симптомів, схожих з проявами гіперактивності детрузора, насправді мають справжнє стрессорное нетримання сечі. І, навпаки, серед жінок з клінічними симптомами істинного нетримання сечі при напрузі у 11-16% в ході уродинамического дослідження виявляється гіперактивність детрузора як основна причина патології.
За етіології гіперактивність детрузора поділяють на:
1) нейрогенную - у хворого виявляється неврологічна патологія;
2) идиопатическую - причина гіперактивності не ясна.
По патогенезу Гамп може бути результатом порушення діяльності нервової системи або міогенних порушень. Залежно від рівня ураження різних відділів нервової системи нейрогенні дисфункції поділяють на групи. Супраспінальних неврологічні розлади сечовипускання зазвичай не зачіпають рефлекс сечовипускання. До цих пошкоджень відносять інсульт, пухлина мозку, розсіяний склероз, гідроцефалію, хвороба Паркінсона. При даних порушеннях процес сечовипускання залишається фізіологічно нормальним, але бувають епізоди втрати довільного контролю.
Супрасакральние неврологічні розлади сечовипускання зустрічаються у хворих з ушкодженнями спинного мозку, розсіяний склероз, мієлодисплазією.
Сакральні неврологічні розлади сечовипускання відбуваються при грижі хребетного диска, діабетичної нейропатії, розсіяному склерозі, пухлини хребта, при великих оперативних втручаннях в області малого тазу.
Міогенні порушення бувають двох типів - зниження порога збудливості і поширення хвилі деполяризації, які призводять до координованого скорочення детрузора і розвитку Гамп.
Лікування. Немедикаментозне, медикаментозне, хірургічне.
Тренінг сечового міхура. Відновлення регулярного сечовипускання за допомогою тренування вважається одним з найефективніших консервативних методів терапії. Дана концепція була висунута W. Frewen в 1979 р Пацієнтів госпіталізували і за допомогою графіка сечовипускання відзначали частоту і обсяг сечовипускання, які наочно допомагали пацієнтам поступово збільшити інтервали між сечовипусканнями, а також обсяг виділеної сечі. У деяких випадках використовували седативні препарати, що діють на сечовий міхур, для підтримки гарного ефекту. В даний час дана методика широко поширена і здійсненна в амбулаторних умовах. В даний час продовжують використовувати карти-графіки сечовипускання, так як це є хорошим зворотним зв'язком пацієнтам і клініцистам і свідчить про поліпшення. Мета терапії - скоротити частоту сечовипускань до 1 о 3-4 годині. Тривалі позитивні результати можливі у 50% пацієнтів.
Нейромодуляціі - відносно новий метод, заснований на стимуляції корінця сакрального нерва для лікування Гамп. До теперішнього часу остаточно механізм дії не ясний, однак відбувається активація интернейронов спинного мозку або β-адренергічних нейронів, що пригнічують активність сечового міхура. Пацієнтам проводиться тимчасова стимуляція нервових закінчень крижового отвори за допомогою нашкірних електродів на рівні S3. Якщо тимчасове роздратування даної області дає хороший результат, то необхідна установка постійного стимулятора - імплантація.
Електростимуляція широко використовувалася в Європі, але в США не знайшла поширення. Методика разработа M. Fall в Швеції в 1978 р В основі терапії - індукція скорочень м'язів тазового дна за допомогою вагінального або ректального датчика для лікування Гамп. При стимуляції можливі два механізми дії: 1) пряма стимуляція м'язів тазового дна, що викликає скорочення, 2) непряме пригнічення рефлексу никтурии. Максимальна електростимуляція, як було показано, ефективна у 50% пацієнтів в 1 рік. Але даний метод терапії не популярний серед багатьох пацієнтів через занадто повільного поліпшення.
Основною метою медикаментозного лікування гіперактивності детрузора є зниження його скорочувальної активності і збільшення функціональної ємності сечового міхура.
Як відомо, мішенями ЦНС є рецептори ГАМК, опадів, серотоніну, дофаміну, α-адренорецептори. Потенційними мішенями периферичної нервової системи є мускаринові рецептори, калієві і кальцієві канали, α- і β-адренорецептори, сенсорні рецептори. Основним медіатором, що забезпечує скоротливу здатність детрузора, є ацетилхолін, який надає стимулюючу дію на постгангліонарні парасимпатичні М-холінорецептори, розташовані в м'язовій стінці сечового міхура. Придушення вивільнення ацетилхоліну або гальмування його активації сприяє розслабленню детрузора або забезпечує зниження його тонусу в фазі наповнення сечового міхура, зменшуючи ймовірність виникнення мимовільних скорочень детрузора. Це супроводжується збільшенням цістометріческой обсягу, зменшенням амплітуди мимовільних скорочень.
Основним недоліком препаратів для лікування імперативних порушень сечовипускання є їх недостатня уроселектівность. Побічні ефекти холіноблокаторів: сухість у роті, диспепсія, запор, нечіткість зору, порушення акомодації, тахікардія, порушення когнітивної функції, сонливість.
Препарати Антімускаріновие типу дії протипоказані при інфраренальной обструкції, закритокутовійглаукомі, myastenia gravis, важкому виразковий коліт.
Толтеродин (Детрузітол, Детрол) - М-холіноблокатори, знижує частоту сечовипускання і епізодів нетримання сечі, сприяє зникненню дизуричних явищ, збільшення обсягу сечовипускання.
Оксибутинін (Дріптон, дітропана) - холіноблокатор зі змішаним типом дії (2,5-5 мг 3-4 рази на день), можливо його Внутрішньоміхурове застосування або у вигляді ректальних супозиторіїв, існують трансдермальні форми (призначають один
раз в 2 тижні).
Троспія хлорид (Смазмекс) - М-холіноблокатори (20 мг / добу протягом 3 тижнів).