лікар-педіатр, консультант з грудного вигодовування та харчування
природжений
вивих стегна і дисплазія кульшового суглоба зустрічаються останнім часом
частіше, ніж було раніше. З одного боку це викликано поліпшенням якості
діагностики (це, звичайно, добре). А з іншого боку - збільшенням
патологічно протікає вагітності і ускладнень у плода (це безсумнівний
мінус).
мені
постійно задають питання - що це за патологія цей вивих і дисплазія. чим вони
небезпечні і як можна від них вилікуватися? Мета статті розібратися в цьому.
Короткі відомості
про анатомію тазостегнового суглоба
Для того щоб
зрозуміліше була суть захворювання, наведу схематичний малюнок тазостегнового
суглоба в нормі і при вивиху з поясненнями:
тазостегновий
суглоб розташований глибше інших суглобів, оточений більш потужним шаром м'язів, тому
навіть у худорлявих дітей мало доступний для дослідження. при розпізнаванні
захворювань кульшового суглоба і, перш за все, порушень правильних
взаємин западини і верхнього кінця стегнової кістки доводиться
ґрунтуватися більше на непрямих ознаках.
дисплазія
тазостегнового суглоба - порушення
розвитку тазостегнового суглоба, основним компонентом якого є
неправильна просторова орієнтація головки стегнової кістки ( «стегновий»
компонент суглоба) відносно кульшової западини ( «тазовий» компонент суглоба),
що приводить до порушення опорної функції кінцівки (тобто, вчасно не вилікуване
стан призведе до порушення ходи, формуванню порушень кісткового скелета
та інвалідизації дитини).
Дисплазія тазостегнових суглобів
виникає в результаті неправильного розвитку складових елементів
тазостегнового суглоба - кістково-хрящової основи, зв'язкової-капсульного або
м'язового апаратів суглоба - у внутрішньоутробному періоді. У дівчаток ця
патологія зустрічається в 4-7 разів частіше, ніж у хлопчиків. Причому в 10 разів частіше
вроджений вивих стегна спостерігається у дітей, що народилися в сідничному передлежанні.
Причиною дисплазії є затримка
розвитку нормального тазостегнового суглоба під час внутрішньоутробного життя
плода, обумовлена спадковістю, "літнім" віком
батьків, інфекційними захворюваннями матері під час вагітності,
ендокринними патологіями, токсикозом (особливо першої половини вагітності)
сідничні передлежанням плода. На розвиток дисплазії можуть вплинути також
погана екологічна обстановка, шкідливі умови праці, незбалансоване
харчування майбутньої матері, нестача вітамінів і мінеральних речовин,
сприяють правильному формуванню сполучної тканини і мінералізації
хрящової тканини.
виділяється
3 ступеня дисплазії тазостегнового суглоба:
- Предвивіх (дисплазія I ступеня) - недорозвинення
тазостегнового суглоба без зміщення голівки стегнової кістки відносно
вертлюжної западини. - Підвивих (дисплазія II ступеня) - недорозвинення
тазостегнового суглоба з частковим зміщенням головки стегнової кістки
відносно кульшової западини. - Вивих (дисплазія III ступеня) - недорозвинення
тазостегнового суглоба з повним зміщенням головки стегнової кістки
щодо суглобової западини.
При народженні
дитини вертлужная западина виявляється недорозвиненою, а саме, недостатньо
глибокої. Зростання головки стегнової кістки сповільнюється. Положення голівки стегна
порушується. Відповідно сповільнюється і порушується ріст і розвиток м'язів,
зв'язок і капсули кульшового суглоба.
дисплазію
тазостегнових суглобів необхідно виявляти відразу, в перші ж тижні життя
дитини і призначати лікування, інакше розвивається підвивих, а на той час, як
дитина почне ходити, виникає вроджений вивих стегна.
клініка
вродженого предвивіха, підвивиху і вивиху стегна у дітей.
ретельне
вивчення клінічних симптомів при обстеженні дітей раннього грудного віку
дозволяє запідозрити у них порушення правильного розвитку кульшового
суглоба. Все ж на підставі тільки одних клінічних ознак поставити
діагноз у цьому віці важко. У міру зростання дитини і прогресування
патологічних змін в тазостегновому суглобі діагностика вродженого вивиху
і підвивиху стає легшою, зате і наслідки від відсутності
своєчасного лікування для дитини, м'яко кажучи, більш відчутні.
Дисплазія кульшового суглоба. запідозрити
дисплазію кульшових суглобів можна при огляді немовляти. Для цього ніжки
дитини, зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, розводять під прямим
кутом в тазостегнових суглобах. При наявності дисплазії або вродженого підвивиху
стегна - відведення стегон з хворої сторони обмежена. У разі двосторонньої
аномалії розвитку, обмеження також виявляється з двох сторін, але частіше
дисплазія і відповідне їй обмеження рухів, буває односторонньою. ще
одна ознака дисплазії тазостегнових суглобів - порушення симетричного
розташування складок під сідницями і на стегнах. Дитячий ортопед може при
огляді виявити симптом клацання (симптом Ортолані-Маркса). Клацання відчувається в
момент розведення стегон, при зігнутих в колінних і тазостегнових суглобах
ногах. Виникає клацання при вивиху головки стегнової кістки з недорозвиненою
суглобової западини при розведенні стегон. Коли ніжки дитини повертаються до середньої
лінії, стегно знову вправляється, що супроводжується повторним клацанням. ніжка
дитини з боку підвивиху суглоба може виглядати укороченою.
Природжений вивих стегна. При цьому
пороці розвитку страждають усі елементи суглоба: вертлужная западина, головка і
проксимальний (спрямований до суглобу) кінець стегнової кістки,
сухожильно-зв'язковий апарат, що оточують м'язи. Найчастіше зустрічається лівобічний
вивих. Найбільш частими симптомами вродженого вивиху у новонародженого є
симптом "клацання" при розведенні стегон, асиметрія шкірних складок на
стегнах, вкорочення кінцівки і зовнішня її ротація (вивернута назовні ніжка
малюка).
симптом клацання
(Його також називають симптомом зісковзування, симптомом нестійкості). дослідження
повинен проводити фахівець. Симптом виявляють при положенні дитини на спині.
Ноги його згинають в колінних і тазостегнових суглобах, великі пальці
досліджує розташовуються на
внутрішньої, а інші на зовнішній поверхні стегна. Цей симптом виявляється
двояко: в одних випадках проводиться вправлення головки в западину, в інших -
її вивіхіваніе. У нормі клацання бути не повинно. Іноді при обстеженні чується
хрускіт в колінних суглобах, для маленьких дітей це норма. він обумовлений
невідповідністю темпів зростання кісток і зв'язок суглобів. При наявності захворювання
(Тобто при позитивному симптомі клацання) відчувається як би поршнеобразное
ковзання головки стегнової кістки, чується клацання. Симптом клацання - ознака
нестійкого тазостегнового суглоба характерний для новонароджених і часто навіть
у нелікованих дітей зникає до 7 - 10-го дня. Іноді симптом клацання зберігається
на більш тривалий термін (1 - 2 місяці). Однак в останні роки в зв'язку з
більш широким застосуванням методів лікувальної гімнастики у грудних дітей має
місце більш тривале збереження симптому клацання, тому частота його при
вивиху має тенденцію до зростання, і цей симптом нерідко зберігається до 3-6
місяців.
обмеження
відведення стегон. Цей симптом практично завжди відзначається при даній
патології на 1-му році життя. Виявляється він також при положенні дитини на
спині. Для виявлення обмеження відведення ноги дитини згинають в тазостегнових
і колінних суглобах. Досліджує пальцями захоплює область колінних суглобів
і без насильства розводить ноги дитини в сторони. У нормі стегна в тазостегновому
суглобі у дітей перших місяців життя легко відводяться до кута 80-90 °. В цьому
віці розведення більше залежить від тонусу м'язів, ніж від
анатомічних змін в суглобі. Цей симптом нерідко зустрічається і при
інших захворюваннях і навіть в нормі. У дітей перших місяців життя спостерігається
фізіологічне (природне) підвищення м'язового тонусу, яке дає картину
обмеження рухів в різних суглобах, в тому числі і в тазостегнових.
Обмеження відведення стегон може зустрітися при спастичних паралічах,
патологічному вивиху стегна та інших захворюваннях.
асиметрія
сідничних складок. Цей симптом визначається при положенні дитини на животі.
Звертають увагу на рівень сідничних складок, які при односторонньому ураженні
можуть розташовуватися на різному рівні і мати різну ступінь глибини. цей
симптом може спостерігатися при вродженому вивиху і підвивиху стегна і при
різних інших захворюваннях. Ознака досить сумнівний, особливо якщо
врахувати, що мало кому вдається вмовити дитини полежати рівно, не крутитися і
НЕ крутитися.
скорочення
нижньої кінцівки. У новонароджених і дітей перших місяців життя дана ознака
зустрічається вкрай рідко і тільки при високих вивихах стегна. Виявляється він при
огляді дитини, так як визначити вкорочення в декілька міліметрів з
допомогою сантиметрової стрічки практично неможливо. відносне вкорочення
ноги можна виявити наступним чином: ноги дитини згинають в колінних і
тазостегнових суглобах, про різницю в довжині ніг судять по різному рівню розташування
колінних суглобів.
зовнішня ротація
ноги. При цьому симптомі стопа як би вивернута назовні. Ця ознака зустрічається
на стороні вивиху, особливо добре помітний під час сну дитини, і на нього
часто звертають увагу матері. Але слід мати на увазі, що зовнішня ротація
ніг може мати місце при нормальних тазостегнових суглобах. зовнішня
клишоногість (вальгусна деформація стоп) іноді може створювати видимість
зовнішнього вивертання (зовнішньої ротації) нижньої кінцівки.
У дітей старше
року існують додаткові симптоми даного захворювання, такі як
порушення ходи, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостатності
сідничних м'язів), високе стояння великого вертіла (вище лінії Розера-Нелатона),
симптом незникаючого пульсу.
зазначені симптоми
зустрічаються не завжди і дозволяють лише запідозрити захворювання.
вирішальне
значення в діагностиці має УЗД-діагностика та рентгенографія тазостегнового
суглоба.
остаточний
діагноз ставиться на підставі рентгенологічного дослідження, яке виявляє
виражене недорозвинення вертлюжної западини і зміщення проксимального кінця
стегнової кістки назовні і догори. Цим вроджений вивих стегна відрізняється від
дисплазії тазостегнового суглоба, при якій зсув стегон не відзначається.
умови
обстеження мають велике значення: не можна робити ніякого переконливого
укладення на підставі нашвидку проведеного обстеження або на збудженому
дитині.
дитина
обстежується повністю голим, переважно на твердій поверхні і
найголовніше при хороших умови проведення обстеження (що передбачає,
що дитина не голодний! в іншому випадку дитині повинна бути дана пляшка або
груди перед проведенням обстеження). Необхідно пояснити батькам, щоб
заспокоїти їх, що проводяться маневри на їх дитину безболісні (сюди входить
відтворення і клацання при розведенні стегон). Це обстеження має бути
повторено, так як результати його можуть змінюватися, і багато ще залежить від досвіду
лікаря.
дитина з
вродженою аномалією розвитку стегна зазвичай пізно починає ходити. У нього
порушується хода. Дитина накульгує на ніжку з хворої сторони, тулуб
його нахиляється в цю ж сторону. Це сприяє порушенню правильного
формування вигинів хребта і розвитку викривлення хребта -
сколіозу.
двосторонній
вивих стегна характеризується своєрідною «качиної» ходою. Але на болі в
суглобах діти не скаржаться. У маленьких пацієнтів діагноз уточнюють за допомогою
ультразвукового дослідження суглобів, яке є кращим. воно
не дає рентгенівської навантаження, і можливо вже у дитини з двох тижневого
віку. Тоді, як отримати інформативний рентгенівський знімок можна тільки з
чотиримісячного віку пацієнта, коли з'являються точки окостеніння, які
можна побачити на рентгенівському знімку.
існують два
основні методи лікування даної патології: консервативне і оперативне (тобто хірургічне).
Якщо вчасно і правильно поставлений діагноз, то застосовуються консервативні
методи лікування. У такому випадку дитині індивідуально підбирається шина, яка
дозволяє утримувати ніжки дитини в положенні згинання в тазостегнових і
колінних суглобах під прямим кутом і відведення в тазостегнових суглобах, що
сприяє правильному їх розвитку і формування. Для цього використовуються
різні ортопедичні пристосування подушки Фрейка, розпірки, стремена
Павлика, шини Віленського і ін.
З самого
народження застосовують широке сповивання: між ніг дитини, зігнутих в колінних і
тазостегнових суглобах і при відведенні кінцівок на 60-80о, підкладають 2
пелюшки, складені у вигляді прокладки шириною до 20 см, і вже в цьому положенні
ніжки дитини фіксуються третьої пелюшкою.
Корисно (навіть в
цілях профілактики!) використовувати памперси.
лікування також
включає в себе фізіопроцедури (озокерит, грязі), масаж, ЛФК: відведення ніжок,
зігнутих в колінних і тазостегнових суглобах, до площини столу; обертальні
руху стегна з деяким тиском по осі на колінні суглоби при зігнутих і
розведених ніжках; вправи роблять 6-7 разів на добу при кожному сповивання
дитини, по 15-20 разів за один сеанс.
дітям призначають
курси мультивітамінів і рекомендують продукти, що містять велику кількість
кальцію і фосфору.
Виправлено
голівки стегна має відбуватися повільно, поступово, атравматично. Будь-яке
насильство при цьому неприпустимо, так як легко ушкоджує головку стегна та інші
тканини суглоба.
консервативне
лікування дітей з вродженим предвивіхом, підвивихи і вивихом стегна є провідним
методом. Чим раніше вдається домогтися зіставлення вертлюжної западини і голівки
стегна, тим кращі умови створюються для правильного подальшого розвитку
тазостегнового суглоба. Ідеальним терміном для початку лікування слід вважати
перші дні життя дитини, т. е. тоді, коли вторинні зміни западини і проксимального
кінця стегнової кістки мінімальні. Однак консервативне лікування може бути застосовано і в
випадку запізнілу діагностику у дітей більш старшого віку, навіть старше 1
року, т. е. тоді, коли є сформований вивих стегна. Діагностика і лікування
дітей з предвивіхом, підвивихи і вивихом стегна повинна проводитися в перші 3
місяці життя, більш пізні терміни прийнято вважати запізнілими.
ортопеди
вважають, що якщо вивих діагностований до 3 місяців, то все лікування займе 3-4
місяці. Якщо вивих виявлений до напівроку, то зажадає лікування протягом 6-8
місяців. Якщо дане захворювання знайшли тільки після 1 року, то навряд чи
вийде обійтися без оперативного лікування.
Чи зможуть в
Надалі діти, які перенесли такого роду оперативне втручання, вести
нормальний спосіб життя?
Все залежить від
ступеня складності патології, але в більшості випадків проблем не виникає.
оперативні
втручання виконуються, як правило, при застарілих вивихах. це велике
окремий напрямок в хірургії.
В даний час
не рекомендується закручувати діток «солдатиком», для того, що б «ніжки росли
рівними ». Ніжки від цього рости рівніше не почнуть, а ось тазостегнові суглоби
розвиватися будуть гірше. Краще, дитини сповивати широко, так що б ніжки були
розведені в сторони, і ними можна було ворушити, як малюкові заманеться. для
цього якнайкраще підходять одноразові підгузники в поєднанні з
костюмами. Якщо ж ви користуєтеся марлевими підгузниками і пелюшками, тоді
марлю слід скласти в чотири або більше шарів, а пелюшки не стягувати туго.
Метод широкого сповивання дозволяє всім елементам тазостегнового суглоба
чудово розвиватися. При відсутності протипоказань також рекомендуються
курси масажу і гімнастика.
діти
з вродженою патологією тазостегнового суглоба підлягають диспансерному
спостереженню ортопеда протягом усього періоду росту.
Таким чином,
вроджений вивих стегна є серйозним захворюванням, яке, за відсутності
лікування, призводить до тяжких наслідків, тому для його виявлення необхідний
ретельний огляд дітей педіатрами, як в пологовому будинку, так і після виписки
з нього. У всіх сумнівних випадках, коли є хоча б єдиний
непрямий симптом даного захворювання, необхідна консультація лікаря-ортопеда.
Своєчасно розпочате і правильно проведене лікування є запорукою сприятливого
результату даного захворювання.