Різні стану, в основі яких лежать проліферативні, запальні і інфільтративні процеси, пов'язані з появою великих або гігантських складок шлунка [1,2]. При всіх цих станах зовнішній вигляд складок схожий, незважаючи на первинне залучення слизової оболонки, підслизового шару або їх обох за будь-якої конкретної патології. Таким чином, причина збільшення складок не може бути визначена тільки шляхом зовнішнього огляду.
Визначення.
Гіперпластична гастропатия.
Гіперпластична гастропатия відноситься до станів обмеженим тілом і дном шлунка і пов'язаним з надмірною кількістю епітеліальних клітин слизової оболонки [8]. Виділяють два основних типи даної патології:- Епітеліальна гіперплазія захоплююча поверхневі і фовеолярние клітини слизової (фовеолярная гіперплазія); кіслотопродуцірующей клітини можуть бути в нормальному або атрофувалися стані. Це характерні зміни для хвороби Менетрие.
- Збільшення кількості парієтальних без змін в поверхневих і фовеолярних клітин слизової. Ці зміни спостерігаються при синдромі Золінгера-Елісона.
Змішаний тип гіперпластичної гастропатии, при якому як слиз продукують так і кіслотопродуцірующей клітини дають картину гіперплазії, може так само спостерігатися при таких станах як лімфоцитарний і Нр асоційований гастрит.
Більшість пацієнтів, у яких при ендоскопічному дослідженні виявляються збільшені складки шлунка, не мають хвороби Менетрие. В одному дослідженні, наприклад, петлевая ендоскопічна біопсія виконувалася у 52 пацієнтів з великими шлунковими складками (більше 1 см шириною і зберігаються при инсуфляции повітря) [9]. Основними знахідками були:- Хронічний гастрит / лимфоидная гіперплазія - 40%
- Доброякісні пухлини - 16%
- Рак шлунка - 12%
- Синдром Золлінгера-Еллісона - 10%
- Хвороба Менетрие - 8%
Хвороба Менетрие.
Менетрие описав два типи порушень асоційованих з поліповіднимі разрастаниями в шлунку, які він спробував зв'язати з карциномою шлунка [10].- Перший (званий "polyadenomes polypeux") складається з множинних не зливаються поліпів шлунка, які в даний час класифікуються як гіперпластичні поліпи [11].
- Другий (який він назвав поліаденоматозом Менетрие, або множинними простиневіднимі (sheet-like) аденомами) є новим типом асоційованим з фовеолярной гіперплазію і повинен за законом носити його ім'я [8].
Патогенез хвороби Менетріє не цілком зрозумілий, але може реалізовуватися через трансформує фактора росту альфа (TGF-alpha). TGF-alpha підсилює продукцію шлунком слизу і пригнічує секрецію кислоти [12-14]. Рівень TGF-alpha в клітинах слизової шлунка у пацієнтів з хворобою Менетрие значно збільшений [12]. Роль TGF-alpha додатково підтверджується при дослідженні на мишах в якому гиперпродукция TGF-alpha пов'язана зі значною гіперплазією слиз продукують клітин шлунка, порівнянної з такою виявленої у людей з хворобою Менетрие [12]. Ці миші також мали знижену базальну і гістамін стимулюючу секрецію кислоти, подібну до спостерігається у людей з хворобою Менетрие [12,13,15]. TGF-alpha може надавати свій ефект шляхом зв'язування з епідермальними рецепторами чинника зростання. Це було припущено на підставі повідомлення про пацієнта з наступаючим клінічним поліпшенням після лікування моноклональними антитілами, спрямованими проти епідермальних рецепторів фактора росту [16]. Подібну зв'язок з цітомеголовірусной інфекцією спостерігається при так званій дитячій хворобі Менетрие. Її механізм може так само реалізовуватися через TGF-alpha [17]. Однак при різних видах запалення і регенеративного відповіді в шлунку можуть так само спостерігатися збільшення фовеолярного TGF-alpha, демонструючи, що ці знахідки можуть бути неспецифічними [18]. На додаток до цього, дана патологія може бути прикладом неправильного використання терміна хвороба Менетрие до інших форм гіпертрофічною гастропатии.
клінічна маніфестація
Пацієнти з хворобою Менетрие можуть мати різні клінічні симптоми, включаючи епігастральній біль, значну втрату ваги, нудоту, блювоту, шлунково-кишкова кровотеча, діарею і гастроентеропатіях з втратою білка [4,5,19,20]. В одному дослідженні включав 40 пацієнтів без морфологічного підтвердження хвороби Менетріє, основними скаргами були:- Біль в епігастрії - 65%
- Астенія - 60%
- Анорексія - 45%
- Втрата ваги - 45%
- Набряк - 38%
- Блювота - 38%
На додаток до цього приблизно 80% пацієнтів мали гіпоальбуміненмію і збільшену кишкову втрату білка. В інших дослідженнях, гіпоальбумінемія була присутня у 20-100% пацієнтів, але її наявність не служить відмітною ознакою хвороби Менетрие від інших причин збільшення складок шлунка, крім синдрому Золлінгера-Еллісона [4,5,19,21,22]. Базальна і стимульована шлункова секреція соляної кислоти при хворобі Менетрие зазвичай знижена або нормальна, але варіює залежно від стадії захворювання [4,19,22,23]. Може бути присутнім незначне і середнє підвищення концентрації гастрину в сироватці крові [24]. Додаткові клінічні і лабораторні дані схожі з такими при інших формах гастроентеропатіях з втратою білка.
Діагноз хвороби Менетрие виставляється на основі виявлення екстремальної ступеня фовеолярной гіперплазії з атрофією залоз при біопсії у пацієнта зі значним збільшенням складок шлунка спостерігаються при ендоскопічному дослідженні або рентгенографії з барієм. Біопсія "на всю товщу" або петлевая біопсія зазвичай необхідна [3,22]. Збільшені складки обмежені тілом і дном шлунка. Складки зазвичай збільшені симетрично, хоча рідко може зустрічатися асиметричне "поліповідное" збільшення.
Безліч медикаментів (включаючи антациди, антихолінергічні препарати, преднізолон, Н2-блокатори, інгібітори протонної помпи і простогландини) використовуються в лікуванні пацієнтів з хворобою Менетрие, але стабільна ефективність не одного з них не доведена [20,21,25]. Одним винятком може бути лікування спрямоване на ерадикацію Нр, однак, такі пацієнти, можливо, мають гастрит асоційований з Нр як причину збільшення складок шлунка (дивись нижче). На основі результатів лікування пацієнта з хворобою Менетрие повідомляють про ефективність октреотида (100 мг підшкірно 2 рази на добу) в зменшенні ентеральної втрати білка [26]. Інше подібне повідомлення свідчить про поліпшення після лікування моноклональними антитілами спрямованими проти епідермальних рецепторів фактора росту [16]. Хірургічне лікування виправдане для пацієнтів з некупіруемой болем, гипоальбуминемией з набряком, кровотечею, обструкцією воротаря і у тих пацієнтів, у яких злоякісне ураження не може бути [4,22]. Біль часто полегшується і гіпоальбумінемія коригується після резекції шлунка. Хоча субтотальная гастректомія є найбільш часто використовуваної операцією, тотальна гастректомія так само виправдана тому ця операція дозволяє видалити всю патологічну слизову і попередити розвиток раку шлунка (дивись нижче) [22]. У доповненні до цього, більшість смертей в післяопераційний період має місце у пацієнтів перенесли субтотальную гастректомію. Багато з цих смертей пов'язані з недостатністю анастомозу, що, можливо, відображає складність створення міцного анастомозу між нормальною і гиперплазированной слизової [22].
Природний перебіг хвороби Менетрие не цілком вивчено. Симптоми можуть існувати протягом десятиліть [4,5,19]. Є розрізнені повідомлення про прогресування хвороби Менетрие в атрофію слизової оболонки шлунка через 4-8 років захворювання з поверненням концентрації альбуміну сироватки до нормальних цифр [23,27,28]. Однак, у світлі сучасних поглядів, принаймні частина з цих пацієнтів, можливо, мали гастрит асоційований з Нр, а не хвороба Менетрие. Ризик розвитку раку шлунка у пацієнтів з хворобою Менетрие не цілком ясний і за різними оцінками варіює від 2 до 15% [4,6,19,22,29]. Одним з можливих пояснень такого розкиду в цифрах - неточна діагностика хвороби Менетрие в багатьох випадках, коли цей стан було асоційоване з карциномою шлунка. Існує тільки невелика кількість повідомлень про хворобу Менетрие попередньої раку шлунка на один або більше років [6,22,29]. Гіпотеза, що ризик розвитку карциноми при хворобі Менетрие нижче, ніж вважалася раніше виникла після спостереження 43 пацієнтів з даним захворюванням у яких протягом 10 років не було виявлено жодного випадку раку [5]. Інші повідомлення свідчать, що сепсис і судинні тромбоемболічні ускладнення можуть бути більшою загрозою для пацієнтів з хворобою Менетрие, ніж злоякісна трансформація [5,22].
Синдром Золлінгера-Еллісона.
Синдром Золлінгера-Еллісона (гіперсекреція гастрину через розвиток гастриноми) є гіперпластичної гастропатией вовлекающей тіло і дно шлунка. Гіперплазіруются (на відміну від хвороби Менетрие) парієтальні клітини, що призводить до гіперсекреції гастрину і кислоти. Збільшені складки шлунка пов'язані з іншими захворюваннями збільшені складки шлунка так же описані при інших станах включаючи гастрит асоційований з Нр і неоплазію.
Helicobacter pylori.
Неоплазія.
Неопластичні захворювання, особливо лімфома, аденокарцинома і карцінойдние пухлини повинні бути виключені у пацієнтів зі збільшенням складок шлунка [9].
Інші причини.
Різні інші захворювання можуть бути пов'язані зі збільшенням складок шлунка включаючи лімфоцитарний гастрит (який може бути в деяких випадках асоційованим з Нр [35]), саркоїдоз, еозинофільний гастроентерит і синдром Cronkhite-Canada [41].