Гіпопітуітарний синдром (гіпопітуїтаризм, хвороба Симмондса, хвороба Шиена) - захворювання, в основі якого лежить ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи з випаданням функцій аденогіпофіза і вторинною недостатністю периферичних ендокринних залоз.
Залежно від ступеня ураження виділяють: пангипопитуитаризм (випадання всіх тропів функцій гіпофіза) і парціальний гіпопітуїтаризм (випадання однієї або декількох функцій гіпофіза).
Етіологія і патогенез
Виходячи з класичних принципів регуляції гіпофізарних функцій, можуть бути виділені кілька різних етіопатогенетичних механізмів порушення функції гіпофіза:- порушення кровообігу в області гіпофіза після масивної кровотечі, тромбоемболії або сепсису (апоплексія гіпофіза);
- пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області, викликають компресію гіпофіза, метастази пухлин в гіпоталамо-гіпофізарну зону, кістозні утворення;
- травми голови, в тому числі нейрохірургічні, в основному пов'язані з порушенням цілісності ніжки гіпофіза;
- променеві впливу на гіпоталамо-гіпофізарну область;
- аутоімунні гіпофізіти, гранулематозні процеси (сифіліс, саркоїдоз), нейроінфекції;
- генетичні синдроми (синдром Каллмана і ін.);
- синдром «порожнього» турецького сідла.
Розвиток післяпологового гіпопітуїтаризму знизилася з гіпертрофією передньої долі гіпофіза під час вагітності і порушенням співвідношення маси гіпофіза і його кровопостачання, ангіоспазм і ішемією, що розвиваються після кровотечі.
Залежно від патологічного процесу, що викликає захворювання, виділяють первинний (гіпофізарний) і вторинний (гіпоталамічний) гіпопітуїтаризм. Проте, основну ланку патогенезу - недостатня секреція гормонів аденогіпофіза (СТГ, ФСГ, ЛГ, пролактину, АКТГ, ТТГ), що викликає пригнічення функцій периферичних ендокринних залоз з розвитком вторинного гіпогонадизму, гипокортицизма. гіпотиреозу. Захворювання супроводжується порушенням біосинтезу білка, уповільненням всмоктування глюкози в кишечнику і погіршенням розпаду глікогену. Порушується і обмін ліпідів через недостатню утилізації жиру.
Дефіцит соматотропного гормону (СТГ) проявляється по-різному в залежності від віку маніфестації захворювання. У дитячому віці це, в першу чергу, відставання в рості, а в дорослому - атрофія м'язів, спланхомікрія, зниження кісткової маси і т.д. Доведено, що при розвитку парціального гіпопітуїтаризму, в першу чергу, порушується продукція гонадотропінів і СТГ.
Морфологічні зміни характеризуються деструкцією, некрозом, дефектами розвитку передньої долі гіпофіза. Клінічна симптоматика пангипопитуитаризма розвивається при ураженні більше 90% тканини аденогіпофіза, в інших випадках можливий розвиток парціального гіпопітуїтаризму. При залученні в патологічний процес ніжки гіпофіза можливе одночасне розвиток нецукрового діабету як наслідок дефіциту вазопресину.
Ранні симптоми: захворювання починається з ознак, що відображають недостатність функції гіпофіза. У підлітковому віці розвиваються ознаки гіпогонадотропного гипогонадизма з евнухоідний пропорціями тіла і затримкою пубертату. Кістковий вік відстає від календарного, затримується окостеніння гортанних хрящів, знижується нюх. У чоловіків знижуються лібідо і потенція, зменшуються розміри яєчок, випадає волосся на обличчі, в пахвових западинах, на лобку. У жінок знижується лібідо, порушується менструальний цикл, випадають смуги в пахвових западинах і на лобку, зменшуються молочні залози і розвивається атрофія статевих органів.
Розгорнута клінічна симптоматика складається із симптомів недостатності периферичних ендокринних залоз (вторинний гіпогонадизм, гіпокортицизм, гіпотиреоз), гормонів гіпофіза (СТГ, пролактину) і гіпоталамуса (вазопресин, β-меланоцитостімулірующий гормон).
Недолік АКТГ призводить до Гіпокортицизм з розвитком типової клінічної картини, особливість якої - відсутність гіперпігментації. Порушення адекватного синтезу меланоцітостімулірующего гормону може призводити до гипопигментации шкіри, ареол сосків.
Зниження секреції ТТГ проявляється розвитком характерною, але не яскраво вираженою, симптоматики гіпотиреозу. У дитячому віці гіпотиреоз сприяє затримці фізичного і психічного розвитку. У дорослих розвивається гіпотиреоз з характерними ознаками. Затримка рідини, характерна для гіпотиреозу, як правило, не супроводжується розвитком набрякового синдрому.
Недостатність секреції СТГ може бути причиною гіпоглікемічних реакцій, вираженої гіпо- та атрофії м'язової тканини (гладкою і скелетної мускулатури), слабкості і адинамії, остеопении, спланхомікріі, приросту маси тіла за рахунок жирової тканини. У дитячому та підлітковому віці спостерігається виражене уповільнення темпів зростання. Дефіцит пролактину проявляється єдиним клінічним симптомом - гипогалактией в післяпологовому періоді.
При огляді хворі зниженого або нормального харчування, шкіра бліда, стоншена, суха; різко виражена м'язова слабкість, в більшості випадків спостерігаються артеріальна гіпотензія, брадикардія, диспепсичні розлади, остеопенія і остеопороз, виражені ознаки гіпогонадизму. Хворі гіпопітуїтаризмом схильні до ортостатичних колапсів.
У більшості випадків відзначається симптоматика ураження периферичної нервової системи у вигляді радикулоневритів або поліневритів, з вираженим больовим синдромом і центральної нервової системи, які проявляються зниженням емоційної активності, байдужістю до подій, депресією, неадекватними емоційними реакціями.
При пухлинах гіпофіза виявляються зміни з боку очного дна, бітемпоральнаягеміанопсія. Можлива поява симптоматики, характерної для підвищення внутрішньочерепного тиску. При ураженні гіпоталамуса можуть виявлятися нецукровий діабет, порушення терморегуляції, апетиту і сну.
При крововиливах в пухлину гіпофізу може розвиватися синдром гострого гіпопітуїтаризму з різкою головним болем, колапсом, менінгеальних симптомів, раптовим зниженням зору. В основі гострої гіпофізарної недостатності лежить гострий гіпокортицизм і його можливе поєднання з гіпотиреозом. Післяпологовий гипопитуитаризм пов'язаний з некрозом передньої долі гіпофіза. Він відомий як хвороба Симмондса (при масивному некрозі) або хвороба Шиена (при частковому ураженні гіпофіза з випаданням гонадотропной і тиреотропний функцій).
діагностика
Для підтвердження діагнозу мають значення анамнез (травми, запальні захворювання, масивні крововтрати), послідовність розвитку клінічних ознак, характер перебігу хвороби. Для встановлення причин гіпопітуїтаризму необхідна рентгенографія черепа і турецького сідла. При підозрі на пухлину - ехоенцефалографія, комп'ютерна томографія, МРТ. Дослідження очного дна і полів зору також сприяє встановленню причини захворювання.
Діагностичні гормональні тести: визначення базального рівня гормонів гіпофіза - ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, пролактину, а також естрадіолу, тестостерону, тиреоїдних гормонів (св. Т4 і св. Т3) і кортизолу. Важливо пам'ятати, що низький базальний рівень гормонів периферичних залоз не має достовірного діагностичного значення. Уточнення причини їх зниження досягається проведенням стимулюючих функціональних проб з хоріонічним гонадотропіном або кломіфеном для оцінки гонадотропної функції, з інсуліном або клонідином для оцінки соматотропной функції гіпофіза, з тіротропіном або ріфатіроіна для оцінки тиреотропний функції, з сінактеном або метапіроном для оцінки кортикотропного функції.
Лабораторним підтвердженням діагнозу слугують:- зниження базального рівня ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, пролактину нижче нормальних значень (при оцінці кортикотропного функції гіпофіза рекомендується дослідження циркадного ритму, тобто забори крові повинні проводитися неодноразово протягом доби);
- одночасне зниження рівнів естрадіолу, тестостерону, кортизолу, св. Т4 і св. Т3;
- зниження добової екскреції кортизолу з сечею.
- тест з тиреоліберином (200 мкг внутрішньовенно) - при вторинному гіпотиреозі рівень ТТГ через 30 хв не змінюється, а при первинному - рівень ТТГ зростає на 50% і більше;
- тест з тетракозактидом (сінактеном, 1 - 24 АКТГ) (250 мг внутрішньовенно) - при вторинному гінокортіцізме рівень кортизолу в крові підвищується через 60 хв на 50%, а при первинному рівень кортизолу не змінюється;
- тест з інсуліновою гіпоглікемією (0,1 МО / кг внутрішньовенно) - тест вважається інформативним при досягненні симптоматики гіпоглікемії і рівня глікемії