Гіповолемічний шок у новонароджених дітей.
Збільшення об'єму циркулюючої крові
Завдання - збільшити серцевий викид (підвищити преднагрузку), відновити внутрішньосудинний об'єм, підвищити АТ, поліпшити перфузію тканин.
Внутрішньовенно ввести 0,9% розчин NaCl. При рівні гематокриту <40% (гемоглобин <120 г/л) восполнение ОЦК можно начать с эритроцитной массы. Если необходимо можно использовать кровь группы O(I) Rh(-). Сейчас обнаружено каких-либо преимуществ коллоидных растворов над кристаллоидными. Низкая цена, легкодоступность, отсутствие риска инфицирования, длительный опыт применения у новорожденных делает предпочтительным применение кристаллоидов. ЭхоКГ-оценка диастолического наполнения поможет оптимизировать терапию.
Обсяг введеної рідини при шоці зазвичай значно перевищує втрати, але їх співвідношення (як і масу тіла) не слід застосовувати для підрахунку адекватності обсягу. Основними ускладненнями «об'ємної» терапії є набряк легенів і системні набряки. Ці ускладнення пов'язані з трьома факторами: підвищенням гідростатичного тиску, зниженням колоїдного осмотичного тиску, збільшенням мікросудинної проникності; при цьому найбільшу роль відіграє підвищення судинної проникності, а не зниження онкотичного тиску. Персистирующая гіповолемія, вторинна до дифузійної плинності капілярів, може тривати кілька днів. У новонароджених ізотонічний розчин NaCl призводить до меншої затримці рідини, ніж альбумін. Відбувається це внаслідок капілярної витоку білків плазми в інтерстиціальний простір.
Інотропов збільшують силу скорочення міокарда і мають варіабельності впливом на периферичний судинний опір. У новонароджених для цієї мети найчастіше застосовують допамін і добутамін.
Дофамін більш ефективно підвищує артеріальний тиск у новонароджених, ніж добутамін. Очевидно, що дисфункція міокарда відіграє важливу роль в гіпотензії у новонароджених, особливо в 1-у добу життя. Тому допамін при гіпотензії слід призначити відразу після початку корекції гіповолемії. Часто інотропов застосовують одночасно з вазопресори (добутамін + високі дози допаміну; добутамін + адреналін).
вазопресори
Ці препарати знижують ємність периферичних судин, збільшують серцевий викид, але знижують кровотік в деяких тканинах (особливо печінки, шлунково-кишкового тракту, іноді нирок). Часто з'являється тахікардія. У деяких випадках оптимальною стратегією може бути інотропна / вазопресорна терапія одним адреналіном. У низьких дозах він може призводити до вазодилатації і підвищувати серцевий викид; у міру підвищення дози збільшується інтропний, а потім вазопресорний ефект. Правилом призначення вазопресорів є попереднє відновлення ОЦК.
корекція електролітів
Слід нормалізувати концентрацію Na, К, Сl, рівень іонізованого кальцію. Гіпокальціємія - відносно часте стан у новонароджених, і в такому випадку препарати кальцію будуть володіти інотропним властивостями.
корекція анемії
При шокових станах часто зустрічається зниження рівня гемоглобіну внаслідок неефективного еритропоезу і гемодилюции.
глюкокортикоїди
Якщо об'ємна навантаження, інотропов і вазопресори виявляються неефективними, призначають ГКС (гідрокортизон, дексаметазон). Можливі механізми дії кортикостероїдів в поліпшенні гемодинаміки у критично хворих новонароджених включають в себе:
- регуляцію роботи адренергічнихрецепторів;
- лікування супрессии надниркових залоз;
- обмеження підвищеної капілярної проникності.
бікарбонат натрію
Звичайний механізм метаболічного ацидозу при шоці - тканинна або клітинна гіпоксія внаслідок гіпоксемії, порушення периферичної перфузії, важка анемія, метгемоглобінемія. Лікування ацидозу в першу чергу повинна бути спрямована на корекцію стану, який привів до нього, адекватне надходження кисню до тканин, відновлення ОЦК і призначення вазоактивних ліків. І в більшості випадків ефективна протишокова терапія сама по собі сприяє нормалізації КОС. Якщо цього не відбувається, в / в можна призначити бікарбонат натрію. Правилом його призначення вважається попередня нормалізація АТ і відновлення діурезу (> 2 мл / кг / год).
Введення препарату крапельне, розрахункову дозу слід ввести за 30-60 хв у вигляді 1-2% розчину. Якщо передбачаються втрати бікарбонату зі стільцем або сечею, що особливо характерно для новонароджених з ОНМТ, призначення бікарбонату натрію здається цілком виправданим.
контроль глікемії
У початковий період терапії шоку розумно призначити 10% розчин глюкози внутрішньовенно зі швидкістю, що підтримує нормогликемию (зазвичай 4-6 мг / кг / хв). Глюкозу сироватки слід визначати спочатку кожну годину, потім кожні 4 години. Історично склалося, що більша увага приділяється корекції гіпо-, а не гіперглікемії. Гіперглікемія, пов'язана з резистентністю до інсуліну, часто зустрічається у критичних хворих. Гіперосмолярний стан хворого може привести до осмотическому діурезу, навіть незважаючи на низькі ОЦК і АТ, і внаслідок цього - до персистуючому метаболічного ацидозу. І в цьому випадку до моменту, поки не відбудеться нормалізація концентрації глюкози, введення розчинів для відновлення ОЦК часто буває марним. У разі поєднання гіперглікемії з високою глюкозурией можливі наступні дії (в порядку переваги):
- знизити концентрацію / швидкість введеної глюкози;
- тимчасово скасувати внутрішньовенне введення глюкози;
- призначити інсулін.
Незважаючи на те що першочерговими завданнями терапії шоку є нормалізація ОЦК, медикаментозна терапія, лікування ДН, важливим моментом залишається нутритивная підтримка. Необхідно забезпечити хворому достатній калораж, надходження білків і жирів, зберігаючи розумний баланс ентерального і парентерального харчування. Ентеральне харчування ускладнюється при шоці частим илеусом і «застоєм» в шлунку, а парентеральне -нестабільностью глікемії.
Лікування дисемінованого внутрішньосудинного згортання
Будь-яке рутинне втручання в систему гемостазу зараз не рекомендується. Основне лікування полягає в нормалізації ОЦК, АТ, оксигенації, температури тіла. При клінічній кровоточивості доречно застосування свіжозамороженої плазми. Використання свіжозамороженої плазми для заповнення ОЦК або корекції лабораторних порушень показників гемостазу не рекомендується.