Гістероскопія в комплексній діагностиці патології порожнини матки та ендометрія
1 І.В. Ключаров, 2Л.І. Трубнікова., 3 А.А. Хасанов
ГОУ ВПО «Казанський державний медичний університет»
ГОУ ВПО «Ульяновський державний університет»
Резюме. У представленій статті описуються безпеку і ефективність гистероскопии, що проводиться в амбулаторних умовах, при діагностиці та лікуванні патології ендометрія і порожнини матки.
Ключові слова: амбулаторна, офісна, гістероскопія, чутливість, специфічність, безпеку.
Патологія ендометрія і порожнини матки представлена гіперпластичними процесами, лейоміомою тіла матки, аномаліями розвитку (мюллерових аномаліями), запальними та імунопатологічні станами, пухлинними процесами, які клінічно проявляються порушеннями менструальної і репродуктивної функцій, а також порушеннями сусідніх органів і систем, що виникають в результаті пухлинного ураження .
Для оцінки патології порожнини матки та ендометрія в клінічній практиці використовуються наступні походи:
1. Безпосередня візуалізація за допомогою гистероскопа для оцінки нормальності / аномальність стану, наявність поліпів, лейоміом, раку, синехий, анатомічних аномалій будови і ін [1; 3; 4; 7].
2. Візуалізація за допомогою методів променевої діагностики: оцінка за допомогою УЗД товщини і структурної організації (стосовно до безпліддя), соногістерографія і МРТ для оцінки аномалій порожнини матки (субмукозні міоми, пухлини) [10].
3. Гістологічне дослідження біопсірованной або резецированного ендометрія використовується для оцінки характеристик клітин тканини у випадках аномальних маткових кровотеч, гіперплазії ендометрію, підозрі на рак ендометрія, адекватності змін ендометрія в специфічний час циклу, дані про запальний процес в ендометрії або інфекції, особливо у випадках аномальних маткових кровотеч або незвичайних знахідок на УЗД або гістероскопії.
Останні дослідження показали користь від проведення біопсії ендометрія при лікуванні безпліддя (проведення датування ендометрія) [5; 8; 9; 15; 16].
Перспективні дослідження ендометрію включають вивчення генетичної карти ендометрія при нормальному, фізіологічному і аномальному, патологічному стані. З цією метою проводиться полімеразно-ланцюгова реакція зі зворотною транскриптазою і in situ гібридизації, виявлення специфічних протеїнів за допомогою імуногістохімії, Western Blotting, а також імунні дослідження продуктів, секретується клітинами ендометрія і культивованими в штучному середовищі культурами клітин ендометрія (експантатамі). Молекулярне фенотипування людського ендометрію сфокусовано на отриманні даних про відмінності в різні дні і фази циклу, визначенні рецептивності до імплантації ембріона, дослідженнях захворювань ендометрія і вивченні молекулярних змін протягом всього циклу [6; 11; 12].
Золотим стандартом діагностики стану порожнини матки та ендометрія вважається морфологічна діагностика. Однак зміни ендометрія в межах однієї матки часто мають різний характер в різних ділянках (змішана гіперплазія, вогнищева гіперплазія, поліпи ендометрію) [5; 13]. Даний факт диктує необхідність проводити внутрішньоматкові діагностичні та лікувальні заходи під візуальним контролем.
Необхідно відзначити, що з позицій доказової медицини діагностична цінність методу визначається тим, наскільки точно він може виявити наявність захворювання у хворої людини (чутливість) і відсутність його у котра має хвороби (специфічність). Гістероскопія значно розширює діагностичні можливості виявлення внутрішньоматкової патології, дозволяє проводити контроль за ефективністю лікування і виконувати маніпуляції в порожнині матки [3; 4; 7; 14].
Гістероскопія дозволяє в 89-92% випадків діагностувати доброякісні патологічні процеси в ендометрії, в 33% - атипові гіперплазію ендометрія, контролювати якість видалення патологічного вогнища і ефективність проведеного лікування [1; 3; 4; 8].
Однак при проведенні гістероскопії необхідно враховувати наступне:
- Зміни ендометрію в межах однієї матки часто мають різний характер в різних ділянках (змішана гіперплазія, вогнищева гіперплазія, поліпи ендометрію) [5].
- Складність в диференціальної діагностики гістероскопічних картини ендометрія в фазі пізньої секреції, гіперплазованого ендометрію і аденокарциноми ендометрія [7].
Перевага гистероскопии, суміщеної з прицільною біопсією ендометрія, в порівнянні з 2-d ультразвуковим дослідженням (УЗД), біопсією ендометрія при традиційному вишкрібанні в порожнині матки показано в багатьох дослідженнях. Так, дослідження діагностичної цінності гістероскопії з прицільною біопсією в порівнянні зі стандартним вискоблюванням при діагностики патології порожнини матки у 238 пацієнток показала специфічність 100% в обох випадках, але чутливість розрізнялася: 98% і 65% відповідно [13]. А порівняльне дослідження діагностичної гістероскопії, трансвагінального УЗД і соногістерографія при діагностиці внутрішньоматкової патології у 105 пацієнток з маточним кровотечею показало перевагу діагностичної гістероскопії перед ультразвуковими методами по чутливості, специфічності, позитивної предсказательной здатності і негативною предсказательной здатності [10]. Проведене раніше нами дослідження результатів 153 діагностичних гістероскоп з подальшою біопсією також підтверджує пріоритет гистероскопии в діагностиці патології ендометрія і порожнини матки, і підтверджує більш високу точність діагнозу при проведенні хірургічної процедури під гістероскопічного контролем [2].
Другим важливим перевагою гистероскопии є можливість проведення внутрішньоматкових втручань під візуальним контролем, що дозволяє здійснювати прицільне (точне і акуратне) оперування в порожнині матки. Однак зворотним боком будь-якої технології є безпека. Джерелами ускладнень можуть бути: 1) анестезія, 2) положення пацієнтки, 3) розширює середа, 4) хірургічні ускладнення: а) перфорація матки, б) кровотечі, в) електротравми, 5) відстрочені ускладнення: а) інфекція, б) формування синехій , 6) збереження симптоматики захворювання після проведеного втручання, 7) залишення частини приладу в порожнині матки.
Серед наявних технологій гістероскопічних внутрішньоматкових втручань максимальну ефективність і безпеку представляє офісна гістероскопія, основним характеристиками якої є: малий діаметр гистероскопа оптика - 1,9 мм, діаметр зовнішнього тубуса 3-3,5 мм, наявність каналів відтік і припливу рідини, що забезпечує постійну іригацію , наявність каналу для інструменту. Подібним критеріям відповідають ряд зарубіжних гістероскопів, причому максимальні можливості представлені в комплекті офісного гистероскопа "Alphascope" і біполярного електрогенератора "Versapoint" (JohnsonJohnson). Мінімальний зовнішній розмір тубуса, використання в якості розширює середовища 0,9% фізіологічного розчину, мінімальний тиск в порожнині матки, використання мікроінструментів і біполярного джерела енергії з одного боку дозволяють не використовувати анестезію під час проведення процедури, з іншого боку оперування тільки при чіткому візуальному контролі забезпечує підвищений рівень безпеки офісної гістероскопії. Ще одним важливим аспектом є поєднання процедури діагностики і операції в одну процедуру і можливість пацієнткою брати участь в процедурі через спостереження за ходом операції на екрані монітора і обговоренні ходу операції з хірургом. Всіх цих переваг позбавлені раніше зазначені процедури, які використовуються в діагностиці та лікуванні внутрішньоматкової патології.
Таким чином, діагностична гістероскопія, поєднана з хірургічним втручанням, в її сучасному офісному варіанті є одним з основних методів комплексної діагностики і лікування внутрішньоматкової патології.
Список літератури
I.V. Klyucharov1, L.I. Trubnikova2, A.A. Hassanov3
1Kazan State Medical University
2Ulyanovsk State University
Ключар ІГОР ВАЛЕРІЙОВИЧ - кафедра акушерства та гінекології №1 Казанського державного медичного університету, кандидат медичних наук