Мал. 25.1. Класифікація закритих поранень грудей.
Мал. 25.2. Класифікація проникаючих поранень грудей.
Закриті травми грудей
Закриті травми грудей утворюють велику групу механічних пошкоджень, що спостерігаються у 2,5% хірургічних хворих. Всі закриті травми грудей поділяються на три основних види: виробничі-ні, транспортні та побутові. Масивний грубий механізм травмуючої дії, притаманний усім закритих ушкоджень грудей, в першу оче-гу, призводить до порушення цілісності кісткового каркаса грудної клітини. До основних факторів, визна-ділячи характер і результат закритих травм грудей, відносяться ушкодження внутрішньогрудних органів, пере-ломи кісткового каркаса грудей, супутні пошкодження в інших областях тіла. Закриті травми грудей поділяються на дві групи: без пошкоджень внутрішніх органів і з ушкодженнями.
Забій легеневої тканини виникає зазвичай в результа-ті прямого впливу шкідливого чинника на обмежену ділянку грудної стінки. При цьому у частині постраждалих, особливо у осіб молодого віку, відбувається короткочасна деформація ребер без їх перелому, в результаті чого механічні-кая безперервність легеневої тканини, як правило, не порушується. Проте в кортикальному шарі, а іноді і глибше, відбувається пошкодження судин, що супроводжується точковим, а при більшій силі удару - і масивними крововиливами, розривами міжальвеолярних перегородок і ін. На поверхні легкого іноді спостерігаються дрібні надриви Висці-ральной плеври, через які в плевральну по-лость виливається кров і потрапляє повітря (гемо- та пневмоторакс). Нерідко ушкодження легенів при ударі супроводжується ателектазами преимуществен-но обтураційній природи. Такі травматичні ателектази можуть виникати в найближчі години після пошкодження, захоплюючи іноді частку і навіть все легке. В області забитого легеневої тканини іноді розвивається пневмонія, а гематома нагнаивается, в результаті чого утворюється абсцес.
Досить істотний інтерес представляє іноді спостерігаються при здавленні грудей розриви круп-них бронхів. Це відбувається в результаті різкого підвищення тиску в повітроносних шляхах, а також можливе механічне розчавлювання великих бронхів про хребет. Так чи інакше, в результаті розриву великого бронха відразу після травми розвиваю-ється емфізема середостіння, а якщо одночасно б-ла порушена цілісність плеври, то і пневмоторакс, нерідко з клапанним механізмом.
Клінічна картина при закритих пошкодженнях легких залежить головним чином від трьох чинників: важких ушкоджень грудної стінки, в результаті чого порушується механізм легеневої вентиляції; ви-вираз гемо- та пневмотораксу; ступеня і поширенням странения пошкодження самої легеневої тканини або бронхів.
Головною скаргою потерпілих зазвичай є болі в області забитого, що посилюються при глибокому диханні і русі. Основний безсумнівна ознака пошкодження легеневої тканини - кровохаркання, а в окремих випадках - легенева кровотеча. От-Меча серйозні порушення загального стану (задишка, ціаноз, тахікардія, гіпотонія), зазвичай є результатом масивного і, перш за все, клапанного пневмотораксу, або ж кровотеча в плевральну порожнину.
При огляді області забитого, як правило, видно садна, підшкірні крововиливи або ж рани грудної стінки, не проникають в плевральну по-лость. У хворих з наявністю перелому ребра і пнев-мотораксом пальпаторно знаходять місцеву емфізему.
При здавленні грудної клітини, що супроводжується ушкодженням легеневої тканини, клінічна картина більш важка. Постраждалі скаржаться на сильні болі в області травми, утруднене дихання, поло-ження тіла вертикальне, задишку. Іноді на рассто-янии чутні хрипи, що залежать від скупчення жид-кістки в верхніх дихальних шляхах, яку хворий не може откашлять. При цьому на губах видно кро-вяністая піна. Постраждалі, як правило, синюшні, видно безліч петехіальних крововиливів на шиї, обличчі і під кон'юнктивою очей. Артеріальний тиск знижений, пульс прискорений. При фізикальному дослідженні перш за все звертають на себе ува-гу множинні різнокаліберні вологі хрипи в обох легенях, ознаки гемо- та пневмотораксу.
Діагностика. При рентгенологічному обследова-ванні легкі виглядають як би плямистими через множе-ських затемнень з неясними контурами, зави-сящіе від чергуються вогнищ крововиливів, ате-лектаза і емфіземи. На знімках видно переломи ребер, гемо- та пневмоторакс.
При розриві бронха відразу після травми в клиниче-ської картині домінують явища бурхливо нарастаю-щей емфіземи середостіння, що поширюються на підшкірну і міжм'язову клітковину шиї, голови та всієї верхньої половини тулуба, або клапанного пневмотораксу.
Найбільш цінні відомості для встановлення діаг-ноза розриву великих бронхів як в ранньому, так і в пізньому періоді дає бронхоскопія, що дозволяє точно встановити характер і локалізацію пошкоджень-дення.
Лікування при обмежених ударах легеневої тканини, як правило, буває консервативним. У більш легких випадках досить хворому призначити спокій в ті-чення декількох днів, знеболюючі засоби і антибіотики для попередження пневмонії. Для ле-чення супутніх переломів ребер доцільно проводити блокаду місця перелому або паравертебральную. З метою попередження травматичних ателектазов і усунення вже наявних необхідні бронхоскопії.
При наявності гемо- та пневмотораксу проводять плів-ральних пункції, а при необхідності - і дере-вання плевральної порожнини з активною аспір-цією.
При закритій травмі, пов'язаної з розривом круп-них бронхів, лікування в перші години має бути направлено на купірування напруженої медиастинальной емфіземи і клапанного пневмотораксу, що представляють безпосередню загрозу життю потерпілого. Слід негайно дренувати плевральну порожнину і забезпечити постійну аспірацію з неї. У багатьох випадках після дрени-вання плевральної порожнини емфізема середостіння пості-пінно зменшується. В іншому випадку необхідна шийна медіастіностомія в області яремної ямки з введенням дренажної трубки в претрахеальние простий-ранство за грудину.
Після підтвердження діагнозу розриву бронха робиться заднебоковая торакотомия, забезпе-Чіва найкращий доступ до ушкодженого брон-ху. Дефект останнього вшиваються, краще атравматической голкою.
При повному відриві бронха після економного осве-вання країв накладають круговий шов. Плевраль-ва порожнину дренується, і в подальшому хворий ведеться як після часткової резекції легені.
При своєчасній і правильно наданої допомоги прогноз для хворого сприятливий.
Лікування при закритих пошкодженнях м'яких тка-ній грудної стінки зазвичай не представляє важко-стей. Лише іноді виявляються великі отслаі-тужавіючі гематоми на бічних поверхнях гру-ді - при наїзді колеса автомобіля "побіжно" або здавленні тупими предметами, під час якого сила впливала по дотичній. На місці відшаровування шкіри від підлеглих тканин накопичує-ся кров, ясно визначається зибленіе. Шкіра над відшаровується гематомами часто буває осаднения. При пункції зазвичай отримують темну кров, кото-рую видалити повністю не вдається, так як голка закупорюється згустками і розчавленими відрив-ками підшкірної клітковини. При відшаровується гема-томах показано їх спорожнення за допомогою троакара великого діаметру або через невеликий розріз з дренуванням. Прогноз сприятливий.