Обговорення своїх підшефних хворих.
Рішення ситуаційних завдань.
медіастиніту
Гострий медіастиніт - гостре гнійне запалення клітковини середостіння, що протікає в більшості випадків у вигляді флегмони і набагато рідше у вигляді обмеженого гнійника. Характерною особ-ністю є тяжкість перебігу, складність ранньої діагностики і пов'язана з цим велика летальність.
Етіологія і патогенез. Запалення клітковини середостіння частіше викликається гнійної неспецифічної інфекцією.
Інфекція, що викликає медіастиніту, поширюється на сере-достеніе або безпосередньо з просвіту пошкоджених харчов-да, бронхів і трахеї, або вноситься при операціях на середостінні, пораненнях або ж поширюється з трахеобронхіальних лімфаті-чеських вузлів, досить часто містять мікроби, занесені лімфою з легких . Якщо абсцеси, що розвиваються в медіастинальної лімфатичних вузлах, які не розкриваються через бронх або недостатньо-точно дренируются після розтину, то гнійний процес поширеною-вується по клітковині середостіння, викликаючи медиастинит. Останній може бути також викликаний переходом на клітковину запального процесу, періодично розвивається в дермоїдних кістах сере-достенія.
Таким чином, медіастиніту виникають як первинно - в результаті травми органів середостіння або операцій на них, так і вдруге - як ускладнення різних гнійних процесів в орга-низме. Вторинні медіастиніту зустрічаються в 2-3 рази частіше, ніж первинні. Медіастиніту можуть бути викликані найрізноманітнішої мікробної флорою, проте найбільш часто в розвитку цього заболе-вання «винен» стрептокок, дещо рідше - стафілокок і стрептокок.
У хірургічній практиці з медіастинітом різного від-ходіння найчастіше доводиться мати справу з заднім медіастинітом, обумовленим пошкодженням стінки стравоходу, або ж перед-ним медіастинітом, розвинувся після різних операцій, з-супроводжуючих стернотоміей.
Класифікація медіастиніту (А. Я. Іванов, 1959).
А. По етіології і патогенезу:
1. Первинні, або травматичні при пораненнях середостіння:
- без пошкодження органів його;
- з пошкодженням органів його;
- поєднаних з пораненнями плеври і легенів.
2. Вторинні: 1) контактні; 2) метастатичні з з'ясованим джерелом інфекції; 3) метастатичні з нез'ясованим привчає-ним джерелом інфекції.
Б. За поширеністю:
1. Гострі гнійні і негнійний лімфаденіти середостіння із залученням до запального процесу навколишнього клітковини.
2. Обмежені гнійні і негнійний запалення клітковини середостіння - абсцеси поодинокі і множинні.
3. Розлиті (флегмони): 1) схильні до відмежування; 2) прогрес-сірующіе.
В. За характером ексудату і виду збудника ін-фекции:
1) серозні; 2) гнійні; 3) гнильні; 4) анаеробні; 5) ган-гренозние.
Г. За локалізацією:
1. Передні: 1) верхні, з розташуванням запального про- процесу вище рівня третього межреберья; 2) нижні, донизу від третього межреберья; 3) всього переднього відділу середостіння.
2. Задні: 1) верхні, з розташуванням запального процесу вище рівня V грудного хребця; 2) нижні, донизу від V грудного хребця; 3) всього заднього відділу середостіння.
3. Тотальні (з поширенням запального процесу на клітковину всього середостіння).
Д. За клінічним перебігом:
1. Гострі медіастиніту: 1) блискавична форма; 2) гостра форма; 3) підгостра форма.
2. Хронічні медіастиніту: 1) первинно-хронічні; 2) вто-річно-хронічні.
Клінічна картина і діагностика. Клінічна картина при гострих гнійних медіастиніту розвивається швидко. Виявляється загрудинний болями, задишкою, дисфагією, ознобом, лихоманкою. Особливо важко що протікають гострі гнійні медіастиніту, при яких загрудінні болю різко виражені і постійні. Больовий симптом при Медіас-тиніт є провідним. Тиск на грудину при пальпації значно посилює біль. Болі посилюються також при відкиданні голови назад - симптом Герке. Іноді при медіастиніту болю іррадіюють в межлопаточную або епігастральній області, посилюються при найменшому напрузі, з'являється набряк поло-вини тулуба, шиї та обличчя, розширення підшкірних вен. В ред-ких випадках при гострих медіастиніту можливо распростране-ня газу в підшкірну клітковину шиї. Цей грізний симптом, що виявляється пальпаторно, свідчить про наявність гнильної або анаеробної інфекції, а також про пошкодження стравоходу, трахеї, бронхів.
Здавлення великих судин і нервів, резорбція токсинів і продуктів розпаду при гострих медіастиніту призводять до розстрой-ству діяльності серцево-судинної системи. У хворих спостеріга-ються тахікардія, аритмія, зниження артеріального і венозного тиску. Аускультативно I тон на верхівці, II тон на аорті ослаблені.
У деяких хворих можливе почервоніння і набряклість шкіри над грудиною. Здавлення інфільтратом диафрагмального нерва викликає погіршення функції діафрагми, позначається на диханні бального, призводить до болісної гикавці. Більш серйозним виявляється здавлення і роздратування блукаючого нерва, чревате розвитком брадикардії, яке погіршується функцію шлунка. Всмоктування із запального вогнища токсинів і продуктів розпаду тканин викликає серйозні зміни нервово-психічної сфери у подібних хворих.
Таким чином, для гострих медіастиніту характерна велика різноманітність ознак, які можна розділити на дві групи: 1) загальні симптоми, викликані інтоксикацією; 2) симптоми, ви-кликані місцевим здавленням органів, судин і нервів.
Різноманітності етіологічних факторів і клінічних прояв-лений медіастинітом відповідає різноманітність рентгенологічес-ких симптомів хвороби, у виявленні яких вирішальна роль при-слід многопроекціонной рентгеноскопічний досліджень-ня.
Для медіастінальних абсцесів характерно виявлення округлих опуклих тіней, які виступають в праву або ліву плевральну порожнину.
Флегмони середостіння, що вражають медіастінальну картаті-ку на всьому протязі, рентгенологічно діагностуються працю-неї. У цих хворих можливе незначне розширення тіні середостіння в поперечнику.
При значних сдавлениях діафрагмальних нервів з нару-ням їх провідності можлива поява паралічу діафрагми. У випадках пошкодження або розриву стравоходу вдається виявити затікання барієвої суспензії за його контур. Нерідко при цьому спостеріга-дається емфізема середостіння.
У хворих з передбачуваним пошкодженням стравоходу або трахеї допустимі відповідно езофаго- або бронхоскопії, уточнюючі діагноз і локалізацію вогнища ураження. Топическая діагностика медіастинітом надзвичайно важлива, так як від цього залежить вибір оперативного доступу (табл. 27.1).
У лікуванні при медіастиніті найбільш виправданою слід вважати активну хірургічну тактику, обов'язкову для гнійних форм цього захворювання.
Розрізняють такі види медіастинотомія для дренування середостіння.
Шийний доступ, запропонований В.І. Розумовським (1899), зручний і малотравматичен. Розріз проводять по передньому краю кивательной м'язи. Далі розсікають задневнутренней стінку її піхви і м'яз разом з судинно-нервовим пучком відтягують назовні. Для виявлення стравоходу, службовця орієнтиром для проникно-нення в середостіння, залишається відвести досередини щитовидну залозу з грудино-щитовидної і грудино-під'язикової м'язами. Для про-нення в переднє середостіння необхідно додатково тупо розшарувати клітковину, що оточує судинний пучок. Мала травматичність цього доступу дозволяє застосовувати його у найважчих хворих. Після розтину і спорожнення гнійника необхідно стінки порожнини обробити спиртом і до нижнього полюса порожнини гнійника провести дренаж із силіконової трубки або м'якою різі-ни разом з мікроіррігатор.
При наявності пошкодження стравоходу доцільно застосування черезочеревинний сагітальній діафрагмотоміі по Савіних-Роза-нову. При цьому черевну порожнину розкривають верхнім серединним розрізом і виробляють сагиттальную діафрагмотомія після мобі-лізації лівої частки печінки. Порожнина абсцесу розкривають пальцем, видаляють гній і вводять в неї дренаж і мікроіррігатор, підбиваючи їх до рівня перфорації стравоходу. Розріз діафрагми герметично вшивають навколо дренажів кетгутом і до області швів діафрагми підводять другий гумовий дренаж, який під'єднують до посто-янному відсмоктування.
Схема диференціальної діагностики передніх і задніх медіа-стінітов (А.Я. Іванов, 1955).