ГЛАВА 39 ГОСТРІ Екзогенні ОТРУЄННЯ
У дитячому віці третє місце серед усіх нещасних випадків після травм і опіків займають гострі екзогенні отруєння. Переважна більшість отруєнь у дітей носить випадковий ха- рактер.
ТОКСИЧНІ ВЕЩЕСТВА ТА ШЛЯХИ ЇХ ПРОНИКНЕННЯ В ОРГАНІЗМ
Токсичні речовини можуть надходити в організм через шлунково-кишкового тракту, лёг- кі (при вдиханні), всмоктуватися через шкіру і слизові оболонки; також можливо їх парентеральневведення (в переважній біль-шинстве випадків помилкове).
У дитячому та підлітковому віці 80% отруєнь пов'язане з пріё- мом токсичних речовин всередину. Найбільш часто отруєння виникають в результаті вживання великих доз лікарських засобів. При неправильному зберіганні останніх дитина з'їдає ліки з красивою упаковки, приймаючи його за цукерки. Нерідкі випадки, коли батьки помилково дають дитині ліки, призначене для дорослого, або, переплутавши посуд, поять його токсичної рідиною. Нерідко причиною отруєння служать побутові хімічні речовини (нафталін, рідини для відбілювання, кислоти, луги і т.д.). У теплу пору року отруєння можуть бути пов'язані з вживанням дитиною в їжу отруйних ягід, грибів і рослин. У підлітковому віці нерідкі випадки пріё- ма лікарських препаратів і отрут з суїцидальної метою.
• Виділяють кілька періодів у розвитку отруєнь. Нижче розглянуто патогенез отруєння при надходження токсичної речовини через шлунково-кишкового тракту (один з основних шляхів надходження отрути в організм). I період (прихований, або латентний) - час від моменту потрапляння токсичної речовини в організм до появи перших симптомів отруєння. Видалення всмоктався отрути може запобігти або значно зменшити його резорбтивна дія. тривалість
цього періоду залежить від властивостей і дози прийнятого токсичної речовини. До групи подразнюючих речовин відносять: саліцилати, камфору, сапоніни і вуглеводні (бензин, гас, четирёххло- Рісто вуглець і ін.). Їх прийом призводить до негайної блювоті, бронхоспазму. При пошкодженні слизових оболонок стравоходу і шлунка кислотами, лугами, нашатирним спиртом, йодом, пергідролем і іншими дратівливими речовинами виникає різкий больовий синдром, в ряді випадків з розвитком шокової реакції.
• II період (період резорбтивної дії, або токсігенний період) реєструють з моменту появи перших симптомів отруєння до повної елімінації речовини з організму або до появи соматогенних ускладнень. У цей період виникають різні токсичні синдроми, нерідко з ознаками декомпенсації життєво важливих функцій. У токсігенний період необхідне проведення детоксикації з використанням таких методів, як промивання шлунка, стимуляція блювотного рефлексу, призначення ентеросорбентів, блювотних і проносних засобів, антидотів. Найчастіше цим періодом закінчується етап догоспитальной допомоги. Подальші заходи - завдання реанімаційної і токсикологічної служб.
• III період (соматогенний, або період пізніх ускладнень). До цього періоду токсичну речовину, як правило, вже елімінується з організму, залишаючи після себе різні поліорганні морфофункціональні порушення (ниркова недостатність, ураження серцево-судинної системи, пневмонія, токсичний гепатит, ураження нервової системи і ін.).
• IV період (відновний). Його тривалість залежить від властивостей і дози речовини, що викликала отруєння, особливостей преморбідного фону дитини, своєчасності та адекватності проведеної терапії. Клінічні прояви цього періоду визначають тривалість динамічного диспансерного спостереження за дитиною, який переніс гостре отруєння.
Екстрено звернутися до лікаря батьків найчастіше змушують:
• підозра на вживання дитиною лікарського препарату або токсичної речовини, навіть при відсутності клінічних ознак отруєння;
• місцеве шкідливу і / або подразнюючу дію деяких токсичних речовин на слизові оболонки або шкіру, викликає різкий больовий синдром;
• виявлення змін в поведінці і загальному стані у раніше здорової дитини.
З тактичної точки зору раптове погіршення стану ребён- ка без ознак гострого запалення слід розглядати як можливе екзогенне отруєння, особливо при поза- запних розладах свідомості і судомах.
Незважаючи на різноманіття етіологічних факторів, гострі екзогенні отруєння можуть мати і подібні прояви. Спільними клінічними ознаками їх можуть бути зміни з боку центральної нервової системи: млявість, адинамія, порушення координації рухів, монотонність і скандування мови, нестійка хода, підвищення або пригнічення шкірних і сухожильних рефлексів. З наростанням інтоксикації можуть розвиватися галюцинації, збудження або пригнічення свідомості. Порушення дихання можуть бути пов'язані з дією отрути на дихальний центр, нервово-м'язову передачу або ферментативні процеси. У більшості випадків розвиваються зміни з боку серцево-судинної системи і шлунково-кишкового тракту.
Один з найбільш частих сімптомокомплексов при отруєннях - порушення функцій вегетативної нервової системи з дисбалансом симпатичного або парасимпатичного відділів.
• При переважанні тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи (при отруєнні алкалоїдами беладони, дифенгідраміном, трігексіфеніділом, ефедрином, кокаїном, имипрамином, амітриптиліном і ін.) Відбувається збільшення ЧСС, підвищення артеріального тиску, виникає мідріаз, сухість шкіри і слизових оболонок, парез кишечника.
• В результаті переважання тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (при отруєнні героїном, резерпіном, клонідином, аміодароном та ін.) Виникає зниження ЧСС, артеріальна гіпотензія, міоз, гіпергідроз, посилення перистальтики кишечника.
Клінічні прояви отруєнь надзвичайно поліморфні і залежать від характеру отруйної речовини.
Велика кількість токсичних речовин і різноманіття клінічних проявів ускладнюють діагностику гострих екзогенних отруєнь. Етіологічну діагностику засновують на:
• оцінці клінічної інформації (анамнез, результати огляду місця події, специфіка клінічних симптомів);
• даних лабораторних досліджень - якісного і кількісного визначення вмісту токсичних речовин в різних середовищах організму (токсикологічні відділення, центри та бюро судово-медичної експертизи).
Лікування складається з чотирьох основних компонентів:
1. запобігання триваючого всмоктування отрути;
2. специфічна інактивація отрути (антідотная терапія);
3. прискорення виведення токсичної речовини з організму;
4. посиндромная і симптоматична терапія.
Запобігання всмоктування отрути
Викликання блювоти. При отруєнні ягодами, грибами, таблетованими лікарськими препаратами слід якомога швидше викликати блювоту, оскільки при зондовом промиванні шлунка вони можуть не пройти через просвіт зонда. Як блювотних засобів найбільш часто використовують теплий концентрований розчин кухонної солі (2-4 чайні ложки солі на 1 склянку води), развёденний порошок гірчиці (1-2 чайні ложки порошку на 1 склянку теплої води), слабкий мильний розчин (дають приблизно 1 / 4 склянки). Стимулювати блювотний рефлекс можна шляхом натискання шпателем або пальцем на корінь язика.
Стимуляція блювотного рефлексу і використання блювотних засобів абсолютно протипоказані при отруєнні сильними кислотами або лугами, скипидаром, дериватами нафти і іншими речовинами, які пошкоджують слизові оболонки, через небезпеку попадання цих речовин в дихальні шляхи. Крім того, стимуляція блювання небезпечна у дітей з розладами свідомості і при отруєнні кардіотоксичними отрутами, що підсилюють тонус блукаючого нерва і викликають брадикардію (небезпека зупинки серця).
Промивання шлунка через зонд. Промивання шлунка - одне з обов'язкових заходів при надходженні в організм токсичної речовини через рот. Тимчасовим протипоказанням для його проведення є наявність у дитини судомного синдрому і декомпенсованою серцевою або дихальної недостатності. Особливу обережність при зондовом промиванні шлунка слід дотримуватися при отруєнні отрутами, повреждающими слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, так як існує небезпека травмування і навіть перфорації зондом змінених стінок порожнистих органів.
Глибину введення зонда для промивання шлунка визначають відстанню від передніх зубів до мечоподібного відростка. Для промивання шлунка найчастіше використовують чисту воду або розчин Рінгера з 0,1% розчином калію перманганату або 1% розчин натрію бікарбонату. Кількість необхідної для цього рідини залежить від віку дитини, властивостей і дози прийнятого токсичної речовини. Промивання слід проводити до чистих вод, вводячи рідину в ж-
лудок невеликими порціями (по 30-50 мл). Загальний обсяг введеної рідини у дітей раннього віку не повинен перевищувати 3 л.
Ентеросорбенти. Після промивання шлунка з метою абсорбції ос тавшегося отрути показано введення всередину ентеросорбентів, найчастіше активованого вугілля, а також лігніну гідролізного, в тому числі у вигляді пасти (Лигносорб), повідон (ентеросорб, ентеродез) і ін. В середньому обсяг сорбенту повинен в 10 разів перевищувати обсяг прийнятого отрути. Через 2-3 ч промивання шлунка доцільно повторити, після чого ввести сольове проносне (магнію сульфат в дозі 15-20 г в 100 мл води).
Специфічна (антідотная) терапія
Специфічна (антідотная) терапія ефективна в ранній фазі гострих отруєнь. Її застосовують за умови достовірної діа- гностики виду інтоксикації. Специфічні антидоти має тільки невелика кількість токсичних речовин, наприклад тіосульфат натрію і нітрит натрію застосовують при отруєнні ціанідами; димеркапрол, хелатообразователей - при отруєнні металами і металоїдами, атропін - при отруєнні ФОС і т.д.
Прискорення виведення токсичної речовини з організму
Видалення всмоктався в кров токсичної речовини проводять на госпітальному етапі методами активної детоксикації: форсований діурез (введення рідин на тлі сечогінної терапії), екс- тракорпоральние методи детоксикації (штучне переливання крові, гемосорбція, гемодіаліз, плазмаферез)
Посіндромная і симптоматична терапія
При різних порушеннях життєво важливих функцій організму в результаті екзогенного отруєння необхідна негайна корекція (комплекс протишокових заходів, лікування судомного синдрому, порушень свідомості і т.д.).