Для дослідження структури і функції печінки, а також прохідності жовчних шляхів застосовують бенгальський рожевий або інші барвники, мічені I131 або I125.
Для отримання скеннограмм печінки використовують різні радіоактивні препарати, але частіше застосовують колоїдне золото (Аі198). Цим методом визначають не тільки функціональний стан різних сегментів печінки, її розміри, положення, форму, а й виявляють пухлини, метастази, абсцеси, паразитарні та непаразитарні кісти та ін. До методу немає протипоказань навіть у ослаблених і тяжкохворих з жовтяниці, печінковою недостатністю, травмами печінки, асцитом.
Реогепатографія - дослідження функції кровообігу шляхом реєстрації коливань електричної провідності печінки у фазі серцевого циклу. Коливання провідності реєструють реографом, вихід якого підключають до електрокардіограф. Реографія реєструють як дифузні, так і вогнищеві ураження печінки.
Ехографія - застосування ультразвуку для диференційованої діагностики різних захворювань печінки (цирозів, гепатитів, пухлин, метастазів і ін.) - заснована на нерівномірному відображенні ультразвукових хвиль від тканини печінки внаслідок різного акустичного опору. Розрізняють одновимірну і двовимірну ехографію. Остання дозволяє отримати ехографіческій зріз на необхідному рівні. Зображення сигналу з електронно-променевої трубки фіксують на плівці фотоапарата.
Лапароскопія дозволяє без операції візуально визначити стан поверхні печінки, її колір, характер краю, наявність пухлинних вузлів, а також стан жовчного міхура. Пункційна біопсія печінки - отримання стовпчика печінкової тканини для гістологічного дослідження за допомогою спеціальної голки, яку можна проводити черезшкірно (сліпа біопсія), під контролем лапароскопа (прицільна біопсія) або під час операції (хірургічна, відкрита біопсія). Дозволяє виявляти ознаки цирозу печінки, його прогрес-вання, диференціювати характер жовтяниці, визначати пухлинні ураження печінки. Пломбуванням пункционного каналу в печінці гемостатической масою попереджається кровотеча і розвиток жовчного перитоніту.
Абсцеси печінки. Нагноїтельниє процеси в печінці нерідко розвиваються в результаті занесення в неї інфекції з різних органів гематогенним і лімфогенним шляхом, по жовчних шляхах і при пораненні. Збудники частіше - це стрепто- і стафілококи, кишкова паличка, амеби.
Джерелами інфекції є деструктивні апендицити, холецистити, холангіт, перитоніт, проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, флебіт пупкової вени, пупковий сепсис, остеомієліт, карбункул, фурункултонзілліт. Формуються гнійники частіше в. правій частці, під капсулою у верхнього полюса, чому сприяє анатомічна будова ворітної вени і присмоктуються дію діафрагми.
Нагноїтельниє процеси в печінці діляться на дві групи: Первинні абсцеси печінки: 1) піогенні, 2) паразитарні.
Вторинні абсцеси печінки: 1) нагноєння непаразитарних кіст печінки, 2) нагноєння подкапсульних і центральних гематом, 3) нагноєння злоякісних новоутворень, туберкульозної та сифілітичної гранульом.
Гнійні абсцеси зазвичай поодинокі, рідше множинні. Спостерігаються переважно у хворих старше 50 років і вкрай рідко у дітей.
Лікування. Раннє хірургічне лікування дає кращі результати, ніж операції в пізній стадії захворювання. Операцію проводять з різних підходів (шляху лапаротомії, тора-колапаротоміі, люмботомія), що залежить від локалізації абсцесу. При розташуванні абсцесу в передніх частинах печінки застосовують внутрішньочеревний втручання, а при локалізації його в задньо-верхніх частинах печінки - трансторакальні. Останнє може бути одномоментне і двухмоментное. Лікування абсцесів має бути комплексним, що включає загальнозміцнювальну і антибактеріальну терапію в поєднанні з хірургічними методами лікування.
Кісти печінки. За етіологічним ознакою кісти печінки поділяють на дві групи - паразитарні та непаразитарні.
I. Помилкові кісти: 1) травматичні, 2) запальні.
II. Справжні: 1) дермоідні, 2) лімфоїдні, 3) ендоте-ліальние, 4) ретенційні, 5) проліферативні (циста-Деном).
Найчастіше кісти локалізуються на нижній поверхні правої частки печінки, однак зустрічаються ураження квадратної, лівої і інших частин печінки. Непаразитарні кісти можуть бути одним із проявів дифузного кістозного процесу, який уражує внутрішні паренхіматозні органи, і поєднуватися з полікістозом нирок і підшлункової залози.
Клініка непаразитарних кіст не має специфічних особливостей і обумовлена перш за все розмірами і локалізацією кісти. Кісти величиною від 1 до 6 см протікають безсимптомно. При збільшенні кісти і стисненні нею сусідніх органів, жовчних ходів, судин печінки можуть з'являтися ті чи інші симптоми. Як правило, це слабкі розлиті, що тягнуть болі в зоні печінки, що посилюються в стоячому положенні хворого, відзначаються відчуття тяжкості, втрата апетиту, зрідка блювання, проноси. Жовтяниця зустрічається у випадках здавлення зовнішніх жовчних проток. Важливою діагностичною ознакою є наявність пальпируемой, еластичної, помірно-напруженої пухлини округлої форми.
При поликистозе печінки часто спостерігається прогресуюче схуднення, зниження працездатності, поступовий розвиток печінкової недостатності.
Як правило, до операції Непаразитарні кіста не розпізнає, частіше підозрюється ехінокок або пухлина печінки. Лікування оперативне, розрізняють паліативні (транспаріетальная пункція кісти, зовнішнє дренування і марсупіалі-зація) і радикальні (Кістектомія, типова або атипова резекція печінки) методи.
Паразитарні кісти печінки. До них відносять гідатідозний і альвеолярний ехінокок. Гідатідозний ехінокок печінки викликається личинкою стрічкового глиста Echinococcus granulo-sus. Зараження в основному відбувається при вживанні забрудненої яйцями ехінокока їжі. У кишечнику людини сколекси прободают слизову і з током крові розносяться по організму, частіше фіксуючи в печінці (до 70%), легких і інших органах. Тут зародок перетворюється в кісту, яка поступово збільшується. Стінка кісти складається з двох шарів-зовнішнього хітинового (кутикула) і внутрішнього зародкового (гермінативна мембрана). Надалі хітинова оболонка потовщується, стає шаруватої, молочно-білого кольору. В результаті виник реактивного запалення навколо ехінококового міхура утворюється фіброзна капсула. Зародкова оболонка продукує дочірні кісти і сколекси, які плавають у рідині, що міститься в кісті. Рідина, що знаходиться в порожнині кісти, - безбарвна, злегка опалесцирует, містить бурштинову кислоту і хлористий натрій. Іноді можливе утворення декількох кіст (однокамерний множинний ехінококоз).
Клінічна симптоматологія в початковому періоді дуже бідна. У міру зростання кісти в правому підребер'ї виявляється упругоеластіческая пухлина, з'являються симптоми тиску на сусідні органи (біль, жовтяниця, асцит). Іноді, при щільному старанності кісти до передньої черевної стінки, виявляється симптом тремтіння гидатид (відчуття хвилеподібного поштовху рідини при прикладанні руки на кісту і ударі кінчиками пальців в іншому місці).
Згодом зростання ехінокока печінки призводить до різного роду ускладнень: прорив кісти в жовчні протоки, в черевну порожнину, в кишечник, в плевральну порожнину. Клінічно в момент прориву з'являються різкі болі, кропив'янка, явища анафілактичного шоку. Надалі формуються свищі і з'являється картина обсіменіння ехінококом черевної і плевральної порожнини. Нерідко кісти нагноюються.
Розпізнаванню ехінокока поряд з даними клінічного дослідження допомагає ряд імунобіологічних реакцій: гемаглютинації, аглютинації з латексом, сколепреціпіта-ції, реакція Каццоні. Реакція Каццоні, внутрішньошкірне введення антигену гідатідозного ехінокока, дає в 80-98% позитивні результати.
При рентгенологічному дослідженні видно високе стояння або випинання купола діафрагми. На рентгенограмах можна отримати додаткові дані про розміри і становище кісти в печінці при штучному пневмоперітоніуме.
Для більш детальної діагностики доцільно застосовувати метод скеннірованіе печінки, спленопортографію, лапароскопію.
Диференціювати слід від цирозу пчені, злоякісних новоутворень, непаразитарних кіст. Лікування тільки хірургічне. Видалення кісти разом з капсулою і резекція печінки є радикальним втручанням. При неможливості їх виконання застосовують методи відкритої або закритої ехінококкотоміі. Останній метод найкращий.
Альвеолярний ехінокок (альвеококк) печінки викликається розвитком в ній стрічкового глиста Echinococcus multilocularis. Є щільною пухлина, що складається з рубцевої сполучної тканини з безліччю дрібних кіст. Кісти містять желатіноподобную рідина і капсули зародків, хитнув оболонки, головки і гаки сколексов. Розміри бульбашок дуже малі (від 300-500 мк до 5-8 мм). Особливістю зростання альвеококка є здатність проростати тканини, судини і давати метастази, що нагадує поширення злоякісної пухлини.
На противагу гідатідозний ехінокок альвео-Коккоз характеризується вираженою природною осередкових. В СРСР є 5 вогнищ: в Башкирської і Татарській АРСР, Сибірський, Північний, середньо-азійський і кавказький вогнища. Клініка альвеолярного ехінокока неспецифічна. У зв'язку з повільним зростанням протягом ряду років хвороба не дає про себе знати. Хворі зазвичай звертаються до лікаря, коли починають промацувати пухлина в області печінки. До цього часу з'являється відчуття тяжкості в правому підребер'ї, наростають нездужання, слабкість, втрата апетиту. Надалі з'являється жовтяниця, асцит.
Захворювання часто протікає з діагнозом цироз печінки, рак. Прогноз захворювання несприятливий. Радикальне лікування можливо лише в ранній стадії (по Л. І. Брегадзе в 15-20%), коли пухлина не досягла великих розмірів, воно полягає в резекції печінки. В інших випадках виконують лише паліативні операції.
Пухлини печінки. Новоутворення печінки відносяться до найменш вивченого розділу хірургії. Існує ряд класифікацій пухлин печінки. Найбільш простий і зручною для користування вважається класифікація Шпельберга, наведена Б. В. Петровським, І. Л. Брегадзе, В. С. Шапкіним. В основу цієї класифікації покладені гістологічну будову пухлин і їх клінічна характеристика. Всі пухлини розділені на злоякісні і доброякісні.
Злоякісні пухлини. I. Первинні:
А. Рак: а) гепатома - пухлина з печінкових клітин, б) холангіома - пухлина з клітин жовчних проток, в) холангіогепатома - пухлина, яка містить клітини обох типів.
Б. Саркома: а) ангіосаркома (саркома з ендотеліальних клітин), б) альвеолярна саркома, в) веретеноклеточной саркома, г) круглоклеточная саркома, д) лимфосаркома.
II. Метастатичні: 1) рак, 2) саркома.
II. Мезенхіальние: 1) гемангіома, 2) гемангіоендоте-ліома.
Первинний і вторинний (метастатичний), рак печінки.
Первинні пухлини печінки зустрічаються у вигляді масивного раку вузлової форми і дифузійної ракової інфільтрації.
Розвитку первинного раку частіше передують цироз, хронічні запальні і дегенеративні процеси в печінці. За даними А. Л. Мясникова, цироз печінки в 75 ° / j випадків передує виникненню первинного раку печінки. Тому цироз печінки слід розглядати як прекарціноматоз. У походження первинного раку печінки Б. М. Тареев велике значення надає епідемічного гепатиту.
Певну роль у виникненні раку відіграють паразитарні захворювання (зокрема, опісторхоз, ехінокок), алкоголізм, сифіліс, туберкульоз. Виникненню первинного раку печінки сприяє жовчнокам'яна хвороба.
За походженням і гістологічною структурою первинний рак печінки ділять на паренхіматозний (злоякісна гепа-томи) і злоякісну холангіт, що виходить із внутрішньо-печінкових жовчних ходів.
Клініка первинного раку печінки в початковому періоді хвороби мало характерна. Захворювання розвивається поступово. Хворі скаржаться на поганий апетит, слабкість. Швидко настає схуднення, з'являються біль у правому підребер'ї, блювота, нестійкий стілець, метеоризм. Наростає жовтяниця, збільшується печінка, селезінка, розширюються поверхневі вени черевної стінки, з'являються асцит, набряки. Як правило, відзначається підвищення температури до 38 ° і вище вечорами, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ до 70 мм. Поверхня збільшеної печінки горбиста, щільна. Надалі болю стають різкими, іноді нападів характеру, нагадують напади жовчнокам'яної хвороби.
Діагноз первинного раку печінки можна ставити на підставі вищевикладених симптомів, пальпації пухлини, рентгенологічних даних (високе стояння правого купола діафрагми, деформація його). Застосовують пневмоперитонеум, лапароскопію, пряму внебрюшінние портогепатографію через пупкову вену, а також радіоізотопне скеннірованіе.
Практичний інтерес представляє злоякісна Хола-гіома, яка за гістологічною структурою відноситься до аде-нокарціномам. Вона часто спостерігається у вигляді одиничного вузла в правій, лівій частці печінки, має уніцентріческом зростання. При ранній діагностиці ці пухлини можуть бути операбельними. Операція полягає в резекції печінки.
Характерною симптоматики вторинного раку печінки немає. Основними вважаються симптоми з боку первинно ураженого раком органу. Якщо вторинний рак печінки розвинувся шляхом проростання з іншого органу, то його операбельність вирішується можливістю видалення первинно ураженого органу і відсутністю метастазів у регіонарні лімфатичні вузли. При переході раку шлунка на ліву частку печінки проводять розширену резекцію шлунка і лівої частки печінки, а при переході раку жовчного міхура на печінку - клиноподібну резекцію печінки з видаленням жовчного міхура.
Для встановлення метастазів в печінці при наявності пухлин в інших органах успішно може бути застосоване радіоізотопне гепатоскеннірованіе. Вогнищеві зміни печінки виявляються на скеннограммах як дефекти радіоактивності - білі поля.
Саркома печінки. Її клініка подібна до клінікою раку і інших злоякісних пухлин печінки. Саркома печінки часто супроводжується болем і температурою, нерідко протікає без метастазів, але може метастазировать, подібно раку печінки. Для саркоми печінки характерні бурхливий ріст і швидка інфільтрація печінки, після якої настає розпад пухлини і крововиливи, які ускладнюються кровотечею в черевну порожнину або обсіменіння очеревини. Пальпаторно визначається пухлина не у вигляді щільного вузла, а в вигляді еластичного кистоподобную освіти або м'якою пухлини. Оперативне лікування можливо лише при сприятливому розташуванні пухлини в товщі печінки. Операція полягає в резекції ділянки печінки разом з пухлиною. Як при раку, так і при саркомі печінки неоперабельний хворим показане лікування хіміотерапевтичними препаратами, хоча воно і є малоефективним. Прогноз при злоякісних пухлинах печінки малосприятливий.
Доброякісні аденоми печінки можуть складатися з печінкових епітеліальних клітин (гепатоми) і клітин ендотелію, що вистилає жовчні протоки (холангіоми). Ці пухлини відмежовані від паренхіми печінки капсулою сірувато-жовтого або бурого кольору, нагадують осередки регенерації печінкової тканини. Можуть бути поодинокими і множинними. Великі аденоми досягають розмірів від 4 до 15 см в діаметрі.
Гемангіоми - найчастіші доброякісні пухлини печінки. Спостерігаються в будь-якому віці, частіше у жінок.
Судинні пухлини печінки бувають двох видів: капілярні і кавернозні.
Перший вид представлений множинними, дрібновічковими пухлинами без тенденції до швидкого зростання, розташовуються зазвичай по поверхні печінки.
Кавернозні гемангіоми містять окремі і зливні вузли з великими порожнинами, наповненими кров'ю. Вони зазвичай мають широку основу, рідше ніжку, інтимно пов'язані з великими судинами печінки. Ростуть швидше перших і можуть досягати великих розмірів.
Доброякісні пухлини тривалий час протікають безсимптомно. Після досягнення пухлиною великих розмірів іноді відзначаються збільшення або асиметрія живота, симптоми здавлення і зміщення оточуючих органів.
Гемангіоми печінки можуть ускладнюватися розривами, що супроводжуються небезпечними, іноді смертельними внутрішньо-черевними кровотечами.
Лікування доброякісних пухлин хірургічне. Застосовуються типові та атипові резекції печінки.
Абсцес селезінки. Абсцеси селезінки спостерігаються після удару живота, септичних та інфекційних захворювань, інфаркту селезінки та ін.
Клініка. Висока температура з ознобами, як правило, 'супроводжується болями в лівому підребер'ї. При огляді область лівого підребер'я болюча, є напруга м'язів, прослуховується переспленіческое тертя. Високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво, висока ШОЕ. На рентгеноскопії грудної клітини визначаються обмеження рухливості лівого купола діафрагми і явища плевриту.
Диференціальну діагностику слід проводити з лівобічними паранефритом і піддіафрагмальним абсцесом. Об'єктивні дані і урологічні дослідження дозволяють виключити гнійні захворювання лівої нирки і приниркової клітковини. Рентгенографія (оглядова) черевної порожнини, а також пункція селезінки або поддиафрагмального простору можуть служити гарною підмогою у встановленні діагнозу.