До гнійного ураження колінного суглоба (гоніт) призводить потрапляння гноеродной мікрофлори в суглоб гематогенним і лімфогенним шляхом з гнійних вогнищ інфекції (бешиха, остеомієліт стегна або гомілки та ін.) Або ззовні при відкритому пошкодженні суглоба (вогнепальні поранення і ін.).
При емпіємі суглоба відзначаються припухлість і згладження контурів його, легка гіперемія шкірних покривів. Через сильний біль хворий надає кінцівки вимушене положення (зігнута в колінному суглобі), при якому болі турбують значно менше; пасивні рухи різко болючі.
Виражений набряк і почервоніння шкіри навколосуглобових тканин спостерігаються при флегмоні капсули суглоба. Кінцівка знаходиться в зігнутому положенні, будь-яка спроба зробити найменші пасивні руху викликає нестерпні болі.
Гнійне запалення, викликане більш вирулентной флорою, призводить до великого поразки суглоба, поширюється на слизові сумки і зв'язки. Руйнування зв'язок призводить до патологічних підвивихах.
Гнійні затекло утворюються при некрозі суглобової сумки і прориві гною в Параартікулярние тканини. Затекло локалізуються в місцях суглобових сумок: з боків надколінка і ззаду на місці підколінної сумки. Затекло можуть злитися і поширитися до судин підколінної ямки. Помічено, що жене метастатичного походження (при пиці, сепсисі) клінічно проявляється менш бурхливо, хоча може супроводжуватися глибокими анатомічними змінами.
Велику небезпеку становить жене після вогнепальних кульових і осколкових поранень. Широту пошкоджень і велика інфікованість суглобів призводять до розвитку прогресуючих емпієми і флегмони, що загрожують життю поранених.
При емпіємі колінного суглоба кінцівку мобілізують твердне пов'язкою або шиною.
Лікування гнійного жене починають з щоденних пункцій суглоба, при яких аспирируют гній, ексудат, суглоб промивають розчинами антисептиків. Пункцію закінчують введенням в суглоб розчинів протеолітичних ферментів і антисептиків.
Найбільш зручними місцями для пункції суглоба є точки на середині надколінка з зовнішньої і внутрішньої сторони, на рівні його заднього краю.
Після місцевої інфільтраційної анестезії проколюють шкіру і зрушують її над фасцією в сторону, змінюючи напрямок пункционного каналу. Голку просувають по задній поверхні надколінка.
Пункцію верхнього завороту здійснюють в точці, розташованій у верхнього полюса надколінка з зовнішньої або внутрішньої сторони. Голку направляють під надколінок перпендикулярно серединної площини суглоба. Якщо голку направити зверху вниз і досередини, то можна з цього ж вкола пунктировать безпосередньо порожнину суглоба. Голку можна вколоти з боку валика т. Vastus intermedius. Голку направляють донизу і кілька досередини під сухожилля чотириголового м'яза до верхнього полюса надколінка. При невеликій кількості випоту його витісняють в верхній заворот суглобової сумки. Для цього ліву руку укладають плиском на передню поверхню суглоба, на надколінок, I палець на внутрішню, інші - на зовнішню поверхню суглоба. Здавленням зменшують обсяг суглоба і витісняють випіт в верхній заворот.
Артротомія і резекція колінного суглоба
Показанням до артротоміі при гнійних жене служить безуспішність консервативного пункционного лікування з використанням антибактеріальних препаратів, протеолітичних ферментів, іммобілізації кінцівки і т.д. Показанням до розтину задніх заворотом служать клінічні ознаки залучення в гнійний процес цих відділів суглоба Наш клінічний досвід свідчить про обгрунтованість такої тактики; дренування задніх відділів суглоба показано при емпіємі, при прориві гною в підколінну ямку. При запущених формах гнійного жене одночасно виконують задню і передню артротомію (первинна задня артротомія). Вторинну задню артротомію виконують тоді, коли процес прогресує, а при виконаної раніше передній артротоміі не забезпечуються належні умови для дренування суглоба.
Доступ до колінного суглобу:
1 - парапателлярний; 2 - по Кохеру; 3 - по Текстор, 4 - по кореневій
При посттравматичному гнійному женіть внаслідок відкритих і вогнепальних ушкоджень виконують вторинну хірургічну обробку рани, видаляють нежиттєздатні тканини, видаляють кісткові уламки, сторонні тіла, розкривають гнійні затекло. Адекватне дренування колінного суглоба з використанням проточно-промивного методу забезпечує його санацію.
Проточно-промивний дренування при гнійному женіть:
а - при емпіємі суглоба; б - при ураженні передньоверхнього завороту; в - при ураженні передньоверхнього завороту в поєднанні з препателлярним бурситом
Після дренування суглоба для іммобілізації кінцівки накладають кокситную пов'язку.
При посттравматичному гнійному женіть застосовують ранню артротомію, а при тяжкій капсульної флегмоне, великих пошкодженнях тканин в поєднанні з остеомієлітом відразу вдаються до резекції суглоба
Як артротомія, так і резекція суглоба закінчуються анкілозом. Прагнути до збереження рухів не слід, так як деформуючий артрозоартрит рубцеві зміни в області суглоба викликають болі, які зникають після формування анкілозу. Показання до резекції суглоба при посттравматичному гнійному женіть визначають відповідно до внутрішньосуглобовим переломом.
Варіанти внутрішньосуглобовихпереломів колінного суглоба, ускладнилися гнійним жене, при яких показана резекція суглоба (по А.В. Каплану):
а, б - економна резекція епіфізів; в - типова резекція суглоба; г - велика резекція або ампутація кінцівки
При резекції суглоба частіше застосовують розріз типу Текстора. Видаляють капсулу суглоба, меніски, хрестоподібні зв'язки, пошкоджений надколінок. При висічення синовіальної оболонки по задній поверхні суглоба слід дотримуватися обережності через небезпеку пошкодження підколінних судин. Резекцію виробляють радикально в межах здорових тканин в обсязі, що дозволяє утримувати стегнову і кістку без діастаза. Верхні і нижні кінці спиляних кісток повинні примикати один до одного по всій поверхні розпилу. Якщо пошкоджений мищелок або виростків однієї з кісток, то на неушкодженою кістки слід видалити суглобовий хрящ, створивши хороше зіставлення кісток.
При пошкодженні одного з виростків обробка кісткової поверхні повинна бути такою, щоб створена форма забезпечила зіткнення кінців кісток. Укорочення кінцівки при дефекті кісток в межах 6-8 см можна компенсувати взуттям або ортопедичними апаратами. При дефекті 10 см і більше зблизити кінці не представляється можливим, для відновлення довжини і функції кінцівки потрібно використання компресійно-дистракційного апаратів. Резекцію суглоба закінчують дренуванням з підключенням проточно-промивної системи.
Іммобілізацію кінцівки проводять гіпсовою пов'язкою до зрощення кісток (2,5-3, 5 міс).
Серед безлічі методів розкриття колінного суглоба лише передня парапателлярная артротомія і двостороння параконділярная артротомія по кореневій застосовні при гнійному женіть, оскільки вони задовольняють основним вимогам гнійної хірургії: простий доступ, найкоротший шлях до гнійного вогнища, широке його розкриття і адекватне дренування.
Передня парапателлярная артротомія
Розрізи шкіри проходять паралельно з двох сторін, починаючи від верхньої межі завороту і до горбистості великогомілкової кістки. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію стегна, в верхньому відділі частково розшаровують чотириглавий м'яз по ходу шкірного розрізу. По всій довжині розсікають капсулу суглоба, видаляють гній і в порожнину суглоба вводять дренаж в поперечному напрямку.
Для розкриття заднього завороту ногу згинають в колінному суглобі і злегка зігнутий довгий пуговчатий зонд вводять в розріз і через бічну щілину суглоба просувають кзади паралельно виростка стегна в задневнутренней заворот. Суглобову капсулу і шкіру випинають зондом в проміжку між сухожиллями великий привідного м'яза стегна і кравецького м'язом, що відповідає проекції задневнутренней завороту. Над пальпируемой гудзичком зонда розсікають шкіру, підшкірну клітковину, щільну фасцію стегна, розшаровують жирову клітковину підколінної ямки і розкривають recessus posterior medialis наперед від т. Gastrocnemius між її внутрішньої головкою і виростків стегна. Видаляють гній і вводять дренажну трубку з плотноеластіческую матеріалу.
Накладення контрапертури для дренування суглоба
Для розкриття цього завороту В.Ф. Войно-Ясенецький запропонував спеціальні оріентірние лінії. Ось малогомілкової кістки продовжують догори, при зігнутому під прямим кутом коліні опускають на лінію осі перпендикуляр від нижнього полюса надколінка. У точці перетину цих ліній загостреним скальпелем, введеним на глибину 0,5-1 см, розкривають recessusposterior lateralisі дренируют його порожнину трубкою.
Дренування суглоба здійснюється трьома трубками. Передній відділ суглоба дренируют трубкою, проведеної в поперечному напрямку через порожнину суглоба в його верхньому завороту. Задні відділи суглоба дренируют через окремі розрізи. Проведення дренажів з передніх розрізів в задневнутренней і задненаружний завороту не забезпечує належних умов для дренування, що, на думку В.Ф. Войно-Ясенецького, обумовлено тим, що дренажі проходять не через порожнину суглоба, а через plicae alares synoviales.
Після введення дренажів ногу иммобилизуют гіпсової лонгетой в положенні легкого згинання, що попереджає здавлення дренажних трубок і забезпечує хороший відтік гною з заднього відділу суглоба. Важливим етапом артротоміі А. В. Каплан вважав висічення синовіальної оболонки суглоба.
Двостороння параконділярная артротомія по кореневій є надійним способом дренування при емпіємі колінного суглоба. Показанням до виду широкої артротоміі служать емпієми суглоба з гнійними затекло, гнійні жене після вогнепальних поранень суглоба. Цей спосіб забезпечує широке розтин суглоба з дренуванням його передніх і задніх відділів (на відміну від парапателлярной артротоміі, яка забезпечує розтин передніх відділів суглоба, або способу Текстора, при якому розкривається середній відділ суглоба).
Кінцівка згинають під кутом 130-140 °, дугоподібний розріз починають у верхнього полюса верхнього завороту і проводять парапателлярно до проекції суглобової щілини і паралельно виростка стегнової кістки повертають назад і догори. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, частково т. Vastus lateralis або т. Vastus medialis, бічні зв'язки суглоба, розкривають верхній заворот, розсікають бічний відділ суглобової сумки і зад-ньобічні завороту.
Параконціллярная артротомія по кореневій:
а - вид бічного подковообразного розрізу збоку з перетином бокових зв'язок; б - дренування переднього і двох задніх заворотом (поперечний зріз)
Такі симетричні розрізи проводять із зовнішньої й внутрішньої сторони суглоба. Після розтину суглоба видаляють гній, тканинний детрит, фібрин і в передні і задні відділи суглоба вводять дренажні трубки. Хороші умови для дренування і періодичного промивання суглоба забезпечує дренування щільними хлорвінілові трубками. Для дренування переднього відділу суглоба трубку проводять в поперечному напрямку через передневерхній заворот, задній відділ суглоба дренируют двома трубками через розрізи з зовнішньої (recessus posterior lateralis) і з внутрішньої (recessus posterior medialis) сторони. Дренажі забезпечують проточно-промивні дренування після операції. Кінцівка иммобилизуют гіпсової лонгетой до стихання запальних явищ.
До недоліків методу відноситься перетин бічних зв'язок колінного суглоба, що порушує його функцію в подальшому.
Руйнування епіфізів кісток суглоба і хряща, яке визначається на рентгенограмах, прогресування нагноєння призводять до резекції суглоба, а в окремих випадках до ампутації кінцівки з метою порятунку життя.
Резекція колінного суглоба по Текстор
Показанням до резекції суглоба служить гнійний остеоартрит з деструкцією суглобових поверхонь кісток. Мета операції - видалення зруйнованих ділянок кістки, дренування і формування в подальшому анкилоза. U-подібний розріз починають на 3-4 см вище внутрішнього виростка стегнової кістки, по краю т. Vastus medialis, ведуть до горбистості великогомілкової кістки і повертають назовні в поперечному напрямку; із зовнішнього боку суглоба розрізу продовжують до зовнішнього виростка стегнової кістки по краю т. vastus lateralis на 3-4 см вище виростка.
Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію, власну зв'язку надколінка, оголюють жирову подушку. Розсікають фіброзну і синовіальну оболонки, відтягують утворився клапоть догори і широко оголюють виростків стегна, суглобову поверхню великогомілкової кістки. Оглядають суглобові поверхні кісток. Доступ до заднього відділу суглоба можливий після перетину хрестоподібних зв'язок і висування великогомілкової кістки вперед.
Резекція колінного суглоба по Текстор:
а - лінія розрізу; б - клапоть м'яких тканин відвернуть догори; в - спилювання виростків стегнової кістки; г - після резекції суглобових кінців кісток
Обсяг резекції суглоба визначається ступенем руйнування кісток. Якщо зруйновані виростків стегна, то долотом або пилкою їх видаляють, видаляють також меніски і хрящову поверхню разом з Мищелковий піднесенням - місцем прикріплення хрестоподібних зв'язок. Якщо визначається деструкція великогомілкової кістки, то і її видаляють долотом або пилкою. Синовіальну оболонку суглоба січуть при її дифузному гнійному запаленні. Оглядають і промивають розчином антисептика передневерхній і бічні завороту суглоба. Видаляють хрящ з внутрішньої поверхні надколінка. Резецированной поверхні кісток зближують, укладають надколінок і зшивають кінці його власної зв'язки капроновими швами.
Рідкісні кетгутовие шви накладають на синовіальну капсулу, в бічні відділи суглоба проводять дренажні трубки для введення антисептиків. Після рентгенівського контролю на операційному столі для визначення положення кісток і виявлення можливого підвивиху гомілки назад накладають гіпсову пов'язку з іммобілізацією тазостегнового суглоба і з вікном в області колінного суглоба. Зігнуту в колінному суглобі кінцівку фіксують під кутом 170 °, щільно зближуючи кінці резектованих кісток. Термін іммобілізації 3 міс.
Прогноз при гнійному женіть завжди серйозний для життя хворого і функції суглоба, особливо при прогресуючій флегмоні, інфікованих вогнепальних пошкодженнях і остеомієліті. При гонорейних жене спостерігається типове гостре протягом зі значними анатомічними руйнуваннями; прогноз також серйозний.