З.М. Дубосарська, д.м.н. професор, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО Дніпропетровської державної медичної академії
8%; в Греції - 3,5%. Ці цифри показують, що є великі резерви для розширення використання сучасних методів регулювання народжуваності.
Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)
Використання КОК в пролонгованим режимі
Останнім часом з'явився новий підхід до призначення КОК. Пацієнткам, які не бажають щомісячних менструацій, у яких відзначається виражена дисменорея або є підозра на малі форми зовнішнього ендометріозу, можна рекомендувати так званий «сезонний» режим (безперервний прийом препарату протягом 12 тижнів, перерва 1 тиждень). Тривалі схеми дозування можуть також спростити прийом КОК, оскільки зменшення кількості перерв знижує ризик пропуску таблеток, що в кінцевому рахунку підвищує контрацептивну ефективність методу [5, 6].
У пацієнток з ендометріозом, гіперполіменорея і дисменореей пролонгований режим прийому КОК дає додаткові переваги і дозволяє значно підвищити якість життя. У хворих на цукровий діабет пролонгований режим сприяє зменшенню коливань рівня глюкози в крові. При використанні ліків, взаємодіючих з КОК, таких як фенітоїн, пролонгований режим може забезпечити більш стабільний рівень препарату в сироватці крові. Більш рідкісні менструальні кровотечі можуть надати профілактичний і терапевтичний вплив при залізодефіцитних анеміях [5, 6].
Стану, при яких рекомендується прийом КОК в пролонгованим режимі:
1. Гінекологічна патологія: ендометріоз, ПМС, гиперполименорея, дисфункціональні маткові кровотечі, фолікулярні і Лютеїнові кісти яєчників, синдром полікістозних яєчників, дисменорея, Гиперандрогения стану; застосування на тлі хірургічного лікування захворювань шийки матки (діатермокоагуляція і ін.).
2. Екстрагенітальні захворювання: анемія, гемофілія, геморагічний діатез, «менструальна» мігрень і ін. [3, 5, 6].
Не можна обійти увагою питання про проривних і фарбує кров'яних виділеннях на тлі прийому КОК в пролонгованим режимі. У деяких дослідженнях доведено, що більшість жінок допускають такі недоліки методу за умови ефективного усунення проблем, пов'язаних з ПМС, гіперполіменорея, ендометріоз, дисменореей. Більш того, у міру використання пролонгованої схеми дозування частота проривних кровотеч значно знижується [5, 6]. Можливо, якщо попереджати пацієнток про це заздалегідь, то можна очікувати, що більше їх число буде готове продовжити прийом КОК в пролонгованим режимі. Жінкам, яким КОК призначають вперше, на протязі першого півріччя краще рекомендувати їх прийом за стандартною схемою і лише в подальшому при наявності медичних показань або бажання пацієнтки переходити на пролонгований режим. Необхідно відзначити, що з метою зниження ризику проривних кровотеч при виборі КОК перевагу слід віддавати комбінаціям, до складу яких входить більш надійний гестагенний компонент. Прикладом такого препарату є Тріместрал (30 мкг ЕЕ і 150 мкг левоноргестрелу), який поки на нашому фармацевтичному ринку відсутня. У пролонгированном режимі можна використовувати Жанін, беручи до уваги виражене антипроліферативну дію входить до його складу дієногеста, і Ярину - завдяки унікальним антимінералокортикоїдними властивостям дроспіренону.
Однак остаточно вирішити проблему прийнятності пролонгованої режиму прийому КОК можливо тільки на підставі нових уточнених даних про метаболічні ефекти подібної схеми і, як наслідок, безпеки її застосування.
Таким чином, проведеними дослідженнями схем тривалого застосування гормональних контрацептивів виявлені переваги і недоліки даного методу [5, 6]. Його подальше вивчення буде проходити в двох напрямках. По-перше, будуть вивчатися інші способи надходження препаратів в організм; по-друге, буде проводитися дослідження нових комбінацій за участю знову синтезованих прогестагенів з метою створення більш ефективного і безпечного препарату.
Лікувальні ефекти гормональної контрацепції при акне
Акне є широко поширеним ураженням шкіри, яке характерно для 80% підлітків. У більшості випадків ця проблема проходить протягом декількох років, але в 20% випадків вона залишається і після 20 років, переважно у жінок [9].
Численні дослідження показали, що наявність акне значно погіршує якість життя пацієнтів, головним чином через вже випробуваного ними або очікуваного в майбутньому негативного ставлення оточуючих, тривожать суб'єктивних ознак, а також хронічного і часто невосприимчивого до терапії характеру перебігу захворювання [5]. Навіть саме лікування може стати тягарем. Незалежно від ступеня тяжкості акне, більше значення цього захворювання надають жінки старше 25 років [11].
Себорея, фолікулярний гіперкератоз, колонізація Пропіонова бактеріями і виникнення запальної реакції є основними патофизиологическими ланками розвитку акне. На секрецію сальних залоз в основному впливають андрогени, тому зміна їх рівня навіть в рамках нормальних величин або підвищення активності андрогенового рецепторів може викликати себорею і акне. Підвищена чутливість сальних залоз до циркулюючих в крові андрогенів, а також гіперкератоз волосяного фолікула і збільшення секреції сальних залоз є головними факторами в патогенезі акне [11].
Терапія акне включає безліч місцевих і системних методів лікування і залежить від клінічної причини, а також від ступеня тяжкості захворювання [10]. Гормональна терапія КОК є чудовим вибором для осіб жіночої статі, особливо якщо існує необхідність в контрацепції. Гормональна терапія може складатися з антиандрогенів, таких як ЦПА, диеногест або дроспіренон в комбінації з естрогенами. Прийом КОК позитивно впливає на акне, оскільки вони зменшують кількість вільного тестостерону і збільшують кількість глобуліну, що зв'язує статеві стероїди. Найбільш ефективна гормональна терапія у дорослих жінок і сексуально активних підлітків, які страждають від запальних елементів висипу і комедонов.
Дроспіренон є похідним 17-альфа-спиронолактона. Доза дроспіренону 3 мг еквівалентна 25 мг спіронолактону. Саме за рахунок антимінералокортикоїдними ефекту дроспіренон нівелює естрогензалежних затримку рідини і збільшення ваги, які мають місце при використанні деяких інших оральних контрацептивів [14]. Дроспіренон блокує андрогенові рецептори, протидіючи зв'язування з ними андрогенів і зменшує вираженість запальної реакції і себореї, пов'язаних з акне (малюнок).
Нещодавно на фармацевтичному ринку України з'явився новий препарат, що містить комбінацію 3 мг дроспіренону і 20 мкг ЕЕ - Джаз. У цьому препараті з'єднані новий унікальний режим прийому 24 + 4 і найнижча доза ЕЕ (20 мкг), яка використовується сьогодні перорально. Продовження прийому активних таблеток з 21 до 24 днів з подальшими 4 днями використання неактивних таблеток (плацебо) призводить до безперервного антиандрогенної дії і зменшення коливань естрадіолу під час менструального циклу в порівнянні зі звичайним режимом 21/7 [12, 16]. Крім того, цей нізкодозірованний препарат добре переноситься, забезпечує сприятливий контроль циклу і є ефективним контрацептивом, а також полегшує емоційні та фізичні симптоми, пов'язані з менструальним циклом і передменструальний дисфорическим синдромом [8, 17-19].
КОК з низькою дозою ЕЕ і новим антиандрогенним прогестином дроспіреноном є препаратами першого вибору для жінок з акне легкого та середнього ступеня тяжкості. Доказові дослідження використання нової Низькодозовані комбінації дроспіренону і ЕЕ (3 мг / 20 мкг) в режимі 24 + 4 продемонстрували значно більш виражене зменшення кількості вугрових висипань, починаючи вже з третього циклу, в порівнянні з ефектом від застосування плацебо [13, 15]. Крім того, вироблена дослідниками оцінка поліпшення стану шкіри була значно вище для групи дроспиренон / ЕЕ (3 мг / 20 мкг) 24 + 4, ніж для групи плацебо. Позитивна дія спостерігалося вже з третього циклу прийому препарату. З огляду на те, що профіль безпеки цього нового орального контрацептиву можна порівняти з іншими низькодозовані КОК, комбінація дроспіренону і ЕЕ (3 мг / 20 мкг) в режимі 24 + 4 є високоефективним препаратом для пацієнток з акне легкого та помірного ступеня тяжкості.
Незважаючи на те що на протязі останніх десятиліть КОК постійно вдосконалювалися, вони все ж не позбавлені ряду недоліків [1, 5]:
• їх необхідно приймати щодня, бажано в один і той же час, при цьому рівень стероїдних гормонів в крові жінки суттєво змінюється протягом доби, що може стати причиною ациклічних кров'яних виділень;
• за результатами одного великого дослідження, 47% жінок пропускають прийом однієї і більше таблеток, а 22% - двох і більше таблеток протягом одного циклу;
• КОК метаболізуються в шлунково-кишковому тракті (ефект «первинного пасажу через печінку»);
• їх ефективність може бути знижена при розладах травлення, а також при одночасному прийомі інших препаратів.
Все це послужило підставою для розробки альтернативних методів і розширення можливостей індивідуального вибору найбільш прийнятного для конкретної жінки методу контрацепції [4, 5]. В даний час стає все більш відчутною тенденція до розробки засобів для гормональної контрацепції, в яких використовуються інші шляхи введення гормонів: підшкірний, ін'єкційний, трансдермальний, внутрішньоматковий і інтравагінально.
ВМС з левоноргестрелу