Ендометріоз геніталій (яєчників, очеревини, глибокий, матки) - системне захворювання організму, при якому відбувається розростання гетеротопічних вогнищ схожих з ендометрієм за межами слизової матки. При мікроскопії осередки представляють собою поєднання залозистогоепітелію і цитогенной строми, які зберігають певну гормональну залежність. Двосторонні ендометріоми яєчників часто поєднуються з глибоким ендометріозом. Ендометріоз матки нерідко поєднується з міомою, ендометріозом очеревини, гіперплазію ендометрія. Причини розвитку ендометріозу у жінок МУЛЬТИФАКТОРНОЇ: генетична схильність, шкідливі фактори навколишнього середовища, порушення ритму і метаболізму гормонів ендокринної системи, локальна гіперестрогенія і недолік прогестерону, ретроградний закид крові по трубах під час менструації, аутоімунний фактор у виникненні гетеротопий, висока локальна проліферативна активність клітин при зниженому апоптозу, підвищений неоангіогенез на тлі порушень мікроциркуляції і гіпоксії в тканинах, деградації генового комплексу і міжклітинної матриксу в клітинах м'язового шару матки.
Лікування пацієнтів з ендометріозом грунтується на хірургічному та медикаментозному підході. У довготривалій стратегії ведення пацієнтів основну роль займає гормонотерапія. Питання про хірургічне лікування встає при наявності ендометрієм яєчників, безплідді, відсутності ефекту гормонотерапії, вузловій формі ендометріозу матки, а також поєднанні ендометріозу матки з множинною міомою, гіперплазію ендометрія в пізньому репродуктивному або періменопаузном віці. Необхідно пам'ятати, що аденоміоз і глибокий ендометріоз може поєднуватися зі злоякісними захворюваннями ендометрія і міометрія. В цьому випадку гормонотерапія протипоказана.
Препарати для лікування і реабілітації при ендометріозі геніталій
1. Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону
Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону (Леупролід ацетат, гозерелін, бусереліна ацетат, лейпрореліну ацетат) викликають стан тимчасової псевдоменопаузи, виражену гіпоестрогенії, інгібування рецепторів епідермального фактора росту в осередках ендометріозу. Всі разом забезпечує часткове зникнення клініки, поліпшення загального стану, зменшення розмірів вогнищ ендометріозу за даними сонографії. Однак після припинення лікування можуть повертатися симтомов захворювання. Найбільш прийнятний варіант, коли в пременопаузі гормонотерапія наближає наступ фізіологічної менопаузи і плавний перехід медикаментозної аменореї в фізіологічну аменорею. На фоні введення препаратів відзначено значне зниження рівнів гонадотропних гормонів (лютеїнізуючого гормону, фолікулостимулюючий гормон) різко падає синтез стероїдних гормонів (естрадіол, естріол, естрон, прогестерон) в яєчниках, що призводить до атрофії ендометрія і припинення менструацій. Для зниження частоти і ступеня вираженості побічних ефектів агоністів гонадотропін-рилізинг гормону можна поєднувати їх з фонової гормонотерапией (прогинова, фемостон), що в ряді випадків може знизити силу лікувального ефекту агоніста гонадотропін-рилізинг гормону. Доцільність-різному призначення препаратів кальцію і вітаміну D3 у вечірній час в дозі 1000 мг і 400 МО на добу відповідно.
Режими призначення агоністів гонадотропін-рилізинг гормону
• Безперервний не менше 6 місяців
• Тривалий більше 6 місяців
Тривалий режим призначення агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (а-ГнРГ) дозволяє домогтися кращого ефекту в лікуванні при мінімумі побічних реакцій (1 режим тривалістю до 2 років - одночасний прийом а-ГнРГ з невеликими дозами естрогенів і прогестерону; 2 режим переривчастий тривалістю до 2 років - введення а-ГнРГ 3 місяці, потім перерва 3 місяці, 3 режим високих доз а-ГнРГ - високі дози протягом 8 тижнів з переходом на низькі дози протягом 18 тижнів).
Доза агоністів гонадотропін-рилізинг гормону
Леупролід ацетат - 3,75 мг 1 раз в 28 днів в / м
Гозерелін - 3,6 мг 1 раз в 28 днів в / м
Бусереліна ацетат - 3,75 мг 1 раз в 28 днів в / м
Лейпрореліну ацетат - 3,75 мг 1 раз в 28 днів в / м
Трипторелін 3,75 мг 1 раз в 28 днів в / м
Ускладнення при введенні агоністів гонадотропін-рилізинг гормону викладені вище. Підвищення активності печінкових трансаміназ і лужної фосфатази може бути скориговано призначенням гептрала в дозі 1200-1600 мг на добу кілька тижнів.
В останні роки у пацієнтів з рецидивом ендометріозу геніталій після гормонотерапії пропонують використовувати терапію фітонутрієнтами, діючими на молекулярні ланки патогенезу (блокування високою клітинної проліферації, підвищення апоптозу, придушення патологічного росту судин і зниження клітинної інвазії) і не мають токсичності і негативних ефектів в організмі. Препарати призначають щодня per os протягом 6 місяців. Ефективність лікування полягала в зниженні больового синдрому, зменшення розмірів матки і нормалізації кровотоку в міометрії і вогнищах ендометріозу.
Препарати блокують синтез гонадотропних гормонів і надають андрогенобусловленное дію через рецептори в тканинах, через що припиняються менструації, розвивається атрофія ендометрію і вогнищ ендометріозу. Клінічні прояви аденомиоза при лікуванні зменшуються у 43-73% хворих. До появи на фармацевтичному ринку агоністів гонадотропін-рилізинг гормону антігонадотропіни були препаратами вибору в лікуванні хворих з ендометріозом матки.
Режими призначення антігонадотропінов
• Безперервний не менше 6-8 місяців.
Даназол - 200 (400) мг 2 рази на день per os
Ускладнення: "припливи", пітливість, зміна маси тіла, огрубіння голосу, посилення росту волосся, підвищення жирності шкіри, атрофічний вагініт.
Протипоказання: не можна призначати препарати пацієнткам з гіперандрогенією.
Прогестини (диеногест, медроксипрогестерона ацетат, левоноргестрелсодержащих внутрішньоматкова система) займають широку нішу в лікуванні пацієнтів з ендометріозом. На перший план виступає препарат диеногест - похідне 19-нортестостерона в дозі 2 мг на добу. Прогестини викликають децидуальної реакцію і атрофію вогнищ ендометріозу, зниження запальної реакції в тканинах, зниження рівня естрогену в крові і в тканинах. Дієногест крім перерахованих вище ефектів пригнічує ангіогенез, нейрогенез і синтез простагландинів у вогнищах ендометріозу, забезпечуючи тим самим ефективне і швидке купірування больового синдрому в порівнянні з іншими прогестинами і агоністами ГнРГ. Причому адекватні дози і безперервний режим прийому прогестинів виявилися ефективніше, ніж циклічний режим. Проводяться дослідження по можливості застосування дієногеста для лікування альгодисменореи у підлітків, як прояви початкових стадій ендометріозу геніталій.
Режими призначення прогестинів
• Безперервний не менше 6-12 місяців
Дієногест - 2 мг / добу per os
Медроксипрогестерона ацетат - 150 мг в / м
Використання левоноргестрелсодержащих внутрішньоматкової системи з пролонгованим локальною дією прогестагену левоноргестрел виявилася ефективною у жінок репродуктивного та пременопаузного віку з I і II стадією аденомиоза. Переважно місцево левоноргестрела на ендометрій і міометрій забезпечує при низьких добових концентраціях максимальний лікувальний ефект і мінімальні побічні ефекти на органи і системи.
Дидрогестерон із мінімальним лікувальну дію при ендометріозі матки в порівнянні з іншими видами прогестинів за рахунок відсутності антипролиферативного ефекту, переважно тільки ефект сектеторной трансформації ендометрія, неможливість пригнічувати овуляцію. У зв'язку з цим дидрогестерон не використовують для основного лікування хворих з ендометріозом, але можливо його застосування для підготовки організму до вагітності після базисного курсу гормонотерапії агоністами гонадотропін-рилізинг гормону або антігонадотропінамі по циклічної схемою - з 14-го по 25-й день менструального циклу 3 місяці.
Ускладнення при прийомі прогестинів викладені вище. Краща переносимість і метаболічна нейтральність властива дієногест і левоноргестрелсодержащих внутрішньоматкової системі.
4. Комбіновані оральні контрацептиви
КОК не є основним препаратом лікування ендометріозу геніталій. Прийом КОК полегшують тяжкість дисменореї (в 60-95% випадків) і зменшують обсяг менструальної крововтрати у більшості пацієнтів. Після припинення приймання КПК колишні симптоми хвороби, як правило, поновлюються. Вважається, що КОК викликають лише децидуальної реакцію вогнищ ендометріозу. КОК є найбільш недорогими гормональними препаратами, застосовуваними у хворих на ендометріоз геніталій для зниження клінічних проявів хвороби. Частота рецидивів в перший рік після закінчення прийому КОК досягає 17-18% і збільшується на 5-10% щорічно. Останні наукові дослідження свідчать, що на тлі КОК у 9-10% пацієнтів хвороба прогресує з виходом в глибокий ендометріоз за рахунок естрогенного компонента, що входить до КОК. Обговорюються питання ширшого використання дієногеста для профілактики прогресування і рецидиву ендометріозу. Частота настання вагітності у жінок, що страждали на безпліддя, досягає лише 50%.
Режими призначення КОК
• Безперервний (по 1 табл. / Добу щодня) 6-12 місяців
• пролонгований (по 1 табл. / Добу протягом 84 днів - 4 упаковки. У наступні 6-7 днів перерву. Потім поновлення прийому не менше 12 місяців).
КОК, які призначаються після хірургічного лікування ендометріозу, повинні бути монофазним, містити прогестагени 2-го або 3-го покоління.
Оцінка ефективності лікування гормонами хворих з ендометріозом геніталій оцінюють щомісяця по зникненню або зменшенню больового синдрому, нормалізації менструальної функції або констатації аменореї, зникнення масталгії, поліпшенню загального стану, нормалізації гінекологічного статусу, за даними сонографії зменшення розмірів матки, зниження товщини М-ехо, констатації однорідності структури і зовнішнього контуру ендометрія, нормалізації розмірів яєчників, відсутність об'ємних утворень в яєчниках, при допплерометрії і до артірованіі - зниження васкуляризації ураженого ендометріозом міометрію і нормалізації індексу резистентності кровотоку в судинах вогнищ аденоміозу, а також зниження рівня в крові CA-125 (через 3-6 місяців гормонотерапії). Тривалість лікування вибирає лікар індивідуально для кожної пацієнтки. Обговорюються питання довічної гормонотерапії.
Щоб отримати вільний і необмежений доступ до довідника лікарських засобів і матеріалів на сайті, Вам потрібно зареєструватися. Реєстрація на сайті доступна фахівцям в області медицини і фармації.