Небезпека даної ситуації полягає в тому, що гострий період без кваліфікованого лікування плавно переходить в хронічний процес, який, по ходу своєї течії викликає морфологічні зміни в м'язово-суглобовому відділі нижньої щелепи. Дані зміни носять, як правило, не оборотний характер, і з перебігом захворювання тільки прогресують, викликаючи більш яскраву симптоматику. Ситуація ускладнюється складністю функціональних і компенсаторних можливостей суглоба, великою кількістю чинників, що забезпечують його функціонування і масою можливих причин, що сприяють розвитку дисфункції. На жаль, незважаючи на безліч публікацій, даний розділ стоматології найменше вивчений, містить безліч складних невирішених і спірних питань, як в діагностики, так і в лікуванні дисфункції СНЩС. Крім того, часто кардинально змінюються погляди на сутність прояви даного захворювання і методи його лікування, створюють певні труднощі в процесі реабілітації пацієнта для практичного лікаря.
При веденні таких пацієнтів, необхідно пам'ятати, що діагностувати дисфункцію СНЩС складно не тільки стоматологам, а й лікарям інших спеціальностей, тому часто виявляється, що захворювання виявляється пізно і лікування виявляється довгим і непростим. Щоб правильно поставити діагноз, важливо проконсультуватися у фахівців різних напрямків в стоматології, так як різні патологічні процеси СНЩС, що мають власну етіологію, проявляються практично ідентичними скаргами і симптомами. Фахівцю важливо виділити основні відмінні ознаки властиві конкретній формі патології, і тільки після цього скласти план лікування, що складається як із загальноприйнятих форм лікування всіх патологій, так і вузько спеціалізованих, властивих тільки діагностованою. Лікуванням захворювань СНЩС повинні займатися стоматологи! Лікувати дисфункцію СНЩС потрібно обов'язково! При відмові від лікування, або його неефективності відбувається поступове зміщення диска, суглобові поверхні піддаються перебудові, в порожнині суглоба розростається груба сполучна тканина, що призводить до знерухомлення суглоба - анкілозу.
Всі гострі патології скронево-нижньощелепного суглоба діляться на патологію м'язового апарату і патологію скронево-нижньощелепного суглоба.
Гострі патології жувальної мускулатури представлені трьома видами:
1. Постін'єкційних міалгія;
2. постнагрузочном міалгія;
Постін'єкційних міалгія - виникає при проведенні мандибулярної анестезії, в результаті пошкодження медіальної крилоподібні м'язи, або судинного пучка з утворенням гематоми. Відповіддю на місцеве ушкодження є реакція ЦНС у вигляді спазму.
Пацієнти скаржаться на болі в місці ін'єкції, зазвичай з'являються в першу добу, ниючі болі, що посилюються при рухах нижньої щелепи і відкриванні рота.
Об'єктивно: болі при пальпації в місці ін'єкції, обмеження відкривання рота, при цьому бічні рухи нижньої щелепи в достатньому обсязі. Почервоніння і припухлість в місці ін'єкції можуть вказувати на наявність запалення і необхідність підключення антибактеріальної терапії.
Диференціальна діагностика проводиться з постнагрузочном миалгией і з переднім вивихом суглобового диска без редукції, при якому немає хворобливості в спокої, болючість при пальпації місця ін'єкції, але можуть бути встановлені обмеження бічних рухів нижньої щелепи в сторону, протилежну стороні поразки. У разі Постін'єкційних або постнагрузочном міалгії відкрити рот ширше вдається після блокади рухових гілок нижньощелепного нерва по Берше (Єгорову), або при пасивної навантаженні на нижню щелепу, що неможливо при невправляемих зміщенні суглобового диска.
Лікування в перший тиждень:
1. Забезпечення спокою для м'язів;
2. Щадна дієта;
3. Вимушене обмеження відкривання рота;
4. НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби):
· Ібупрофен 600-800 мг 3 рази на день під час прийому їжі;
· Німесил по 100 мг 2 рази на день;
· Катадолон по 100 мг 3 рази на день;
· Далі при відсутності ефекту - Мидокалм по 150 мг 2-3 рази на день;
6. Пасивне розтягування м'язів.
Постнагрузочном міалгія - може бути результатом перенапруження м'язів через занадто широкого відкривання рота, або при тривалих стоматологічних втручаннях. Бруксизм і шкідливі звички, а також зловживання жувальною гумкою, можуть провокувати це стан. Відчуття дискомфорту з'являється не відразу, а через час, після впливу травмуючого фактора. Пацієнти скаржаться на локальну болючість м'язів, збільшується при навантаженні і маловідчутних в спокої.
Об'єктивно: обмежене відкривання рота, хоча іноді вдається відкрити рот ширше, якщо попросити пацієнта. Таке відкриття рота носить назву «симптом м'якого обмеження». При нормальному обсязі бічних рухів нижньої щелепи і при пальпації визначається болючість в області залучених м'язів. Диференціальна діагностика та лікування, як і при Постін'єкційних міалгії.
Міоспазм - є сильним, постійним, ненавмисним м'язовим скороченням, що походить із ЦНС. Зустрічається нечасто. Причини міоспазм вивчені недостатньо. Є дані, що глибокий больовий імпульс є одним з провокуючих чинників. Пацієнт відзначає раптове напруження м'язи і біль, що підсилюється при м'язової активності. Залежно від залучених м'язів, змінюється положення нижньої щелепи, що проявляється в порушенні оклюзії. Характер цих порушень безпосередньо пов'язаний з локалізацією спазмированной м'язи, наприклад, при спазмі латерального крилоподібного м'яза нижня щелепа зміщена вперед і в протилежну сторону. Для міоспазм характерна дуже тверда консистенція м'язів і значна болючість при їх пальпації.
Діагностика міоспазм зазвичай не представляє труднощів у зв'язку з раптовим початком, різкою, м'язової контрактурою, значною ригідністю м'язів, що нехарактерно для інших м'язових і суглобових порушень.
Лікування: ручний масаж, блокада по Єгорову, інфільтрація спазмированной м'язи місцевим анестетиком, пасивне розтягування. Без лікування міоспазм самостійно проходить протягом години.
Гострі пошкодження скронево-нижньощелепного суглоба включають три типи розладів:
1. Травматичний капсуліт;
2. Переднє невправляемих зміщення суглобового диска (закритий замок);
3. Передній вивих СНЩС (відкритий замок).
Всі ці стани можуть бути результатом підвищеного навантаження на скронево-нижньощелепний суглоб під час тривалого стоматологічного втручання, або надмірного відкривання рота.
1.Травматіческій капсуліт.
Скарги на ниючий біль, що локалізуються в передньому відділі привушної області та підсилюється при жуванні. Багато пацієнтів відзначають втрату контакту між зубами на стороні пошкодження. Цей стан розвивається в результаті набряку ретродіскових тканин, які відтісняють мищелок вперед з його нормального положення в суглобової ямці.
Об'єктивно відзначається болючість при пальпації над пошкодженим суглобом і при бічних рухах нижньої щелепи, обмежене відкривання рота, хворобливе змикання жувальної групи зубів на стороні поразки.
Диференціальний діагноз проводять:
Ø із зовнішнім отитом, коли спостерігається почервоніння зовнішнього слухового проходу, а натиснення на козелок або вушну раковину викликає сильний біль;
Ø з пошкодженням привушної залози, де рухливість нижньої щелепи не обмежена;
Ø з переломом виростка, при наявності травми в анамнезі і за даними Rg дослідження.
Лікування: якщо біль мінімальна і немає значних змін рухливості суглоба, пацієнту рекомендують зменшити навантаження на суглоб, перейти на "м'яку" їжу і забезпечити спокій нижньої щелепи терміном на 2 тижні. Пацієнтам, які відчувають сильні болі, крім цього призначаються НПЗЗ. При необхідності, в разі бруксизма, застосування оклюзійні шини, що сприяють м'язової релаксації і перешкоджають тиску виростка на запалені позадідісковие тканини.
2.Переднее невправляемих зміщення суглобового диска - закритий замок.
У нормі суглобовоїдиск прикріплений до виростка латерально і медіально допомогою колатеральних дискових зв'язок. Ці зв'язки утворюють Мищелковий - дисковий комплекс і дозволяють здійснювати передні і задні ротаційні руху диска на виростків. Мищелковий-дисковий комплекс може виходити з суглобової ямки, дозволяючи зробити повне відкривання рота. Латеральний крилоподібний м'яз, її верхня головка, приєднується до переднього ділянці диска і капсули, забезпечуючи переднє натяг диска. Якщо дискові зв'язки надмірно розтягуються, тонус латерального крилоподібного м'яза підвищений, диск може зміщуватися і розташовуватися кпереди від виростка, блокуючи його переміщення, при цьому повне відкривання рота стає неможливим.
Особливості анамнезу: так як диск блокує відкривання рота, пацієнт може з великою точністю вказати час початку захворювання, вказуючи на безболісне відкривання рота до певного рівня, на якому відчувається перешкода, але далі відкрити рот неможливо. Больовий синдром часто відсутня, біль може з'являтися в привушної області при спробі ширше відкрити рот або навпаки, сильно стиснути зуби.
Об'єктивно: при обстеженні пацієнта виявляється обмежене відкривання рота до 25-30 мм, далі рот не може бути відкритий ні пацієнтом, ні лікарем. Рухи нижньої щелепи на здоровій стороні збережені в повному обсязі, на ураженій стороні обмежені - менше 6 мм. При відкриванні рота спостерігається зміщення щелепи в уражену сторону і висунення вперед.
Ø з миогенной контрактурами щелепи, проводитися на підставі дослідження бічних рухів щелепи, коли екстракапсулярна, м'язова рестрикция не супроводжується обмеженням бічних рухів.
Лікування: слід починати з спроби повернути диск в його нормальне положення по відношенню до виростка. Для цього пацієнта просять, тримати щелепи не стискаючи їх, і виконувати бічні руху з максимально можливою амплітудою, в протилежну сторону від дислокованого меніска, після цього, пацієнт повинен широко відкрити рот. Як правило, після таких маніпуляцій, диск знову повертається в своє нормальне положення по відношенню до виростка. Якщо цього не відбулося, слід застосувати ручну техніку вправляння, яка буває успішною, якщо тривалість захворювання не перевищує тиждень. При тривалому перебігу захворювання шанси на успіх знижуються через морфологічних змін в диску і зв'язках.
Успіх ручного вправляння залежить від 3-х чинників:
Ø тонусу верхньої головки латерального крилоподібного м'яза, яка повинна бути повністю розслаблена, для цього доцільно перед маніпуляцією ввести в неї місцевий анестетик;
Ø тонусу м'язів, що піднімають нижню щелепу;
Ø релаксації і позиції виростка, нижня щелепа повинна бути в стані максимальної протрузии.
Ручне вправлення починається з установки великого пальця над другим нижньощелепним молярів на стороні поразки, інші пальці розташовуються по нижній межі щелепи допереду по відношенню до великого пальця, друга рука в цей час стабілізує положення голови. Проводиться сильне, але контрольоване натиснення великим пальцем на моляр з одночасним натисканням іншими пальцями в верхньому напрямку, а після того, як суглоб розтягнутий, нижню щелепу зміщують в контрлатеральном напрямку на 20-30 секунд і пацієнта просять розслабитися. Після цього пацієнт м'яко закриває рот до зіставлення різців і після релаксації, протягом декількох секунд, широко відкриває і знову закриває рот, не досягаючи максимального змикання. Якщо вправлення диска проведено успішно пацієнт може широко відкрити рот. Після вправлення диска існує ймовірність повторної його дислокації, тому для закріплення успіху лікування рекомендую для стабілізації диска в правильній позиції встановити репоніруют шину. Шина використовується протягом 7-12 місяців. В період лікування пацієнту необхідно строго дотримуватися приписів лікаря, уникати широкого відкривання рота, повністю виключити прийом твердої їжі і вживання жувальної гумки.
Безуспішні, неодноразові, спроби репозиції диска вказують на стійку дисфункцію задньої скронево-дискової зв'язки, яка, через тривалість і глибини процесу втратила здатність втягувати диск, а його дислокація стала постійною. У таких випадках, пацієнтам з постійним переднім зміщенням диска, рекомендовано використовувати м'язово-релаксуючу пристрій, який знижує навантаження на ретродісковие тканини. При наявності болю призначають НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби), гарячі компреси, фонофорез лікарських засобів на область суглоба. Обов'язково щадний режим! Лікування тривале, протягом року або більше, до повної адаптації тканин. Якщо проведене консервативне лікування не призводить до бажаного результату, а біль і дисфункція носять постійний характер, то показано хірургічне втручання в стаціонарі.
3.Передній вивих СНЩС, відкритий замок.
Стійке зміщення головки нижньої щелепи за межі фізіологічної рухливості на передній скат суглобового горбка. Найчастіше зустрічається у жінок середнього і літнього віку, зважаючи на анатомічні особливості: слабкості зв'язкового апарату, зменшення глибини суглобової ямки і розмірів суглобового горбка.
Клінічні прояви такі: після широкого відкривання рота пацієнтові відразу не вдається його закрити.
Лікування: пацієнта просять ще ширше відкрити рот, як при зевании. В цей час напружуються м'язи, що опускають нижню щелепу, а задня група м'язів розслабляється, після чого виробляють легке натиснення на підборіддя в задньому напрямку.
При відсутності результату проводять ручне вправлення. Виправлено нижньої щелепи на місце відбувається найчастіше в такий спосіб:
I. Пацієнт всідається на твердий стілець таким чином, щоб його нижня щелепа перебувала на рівні ліктя опущеної руки лікаря, а потилицю спирався на тверду опору;
II. Лікар встає перед пацієнтом спереду і кладе загорнуті тканиною (бинт, рушник, хустку і т.п.) великі пальці рук на жувальні поверхні молярів нижньої щелепи; решта пальців лікаря при цьому охоплюють зовнішню поверхню нижньої щелепи;
III. Чинячи тиск на щелепу, лікар зміщує її вниз і назад, одночасно з цим піднімаючи її передню частину (підборіддя);
IV. Суглобова головка зісковзує по задньому скату суглобового горбка і повертається на необхідне місце; при цьому лікар повинен встигнути швидко, прибрати пальці з зубів пацієнта, щоб виключити їх прікусиванія.
Процедура вправляння щелепи повинна проводитися досить повільно, щоб у жувальних м'язів була можливість розслабитися. Якщо не вдається вправити диск, спробу повторюють, попередньо досягнувши повної релаксації латерального крилоподібного м'яза за допомогою ін'єкції місцевого анестетика без вазоконстриктора. Після вправляння щелепи необхідно на 1-2 тижні накласти щільну фіксуючу пов'язку, щоб забезпечити нижньої щелепи нерухомість аж до повного одужання, відмовитися від прийому твердої їжі або серйозно обмежити її кількість, приймаючи в основному рідку або напіврідку їжу.
При повторюваних вивихах, після процедури вправляння, необхідно провести з пацієнтом бесіду про необхідність обмеження відкривання рота, навчити міогімнастіческім вправам, що зменшує ймовірність зсуву виростка. Для цього пацієнт повинен покласти кінчик язика на область різцевого сосочка, потім відкрити і закрити рот 10 разів. Вправа необхідно повторювати по 10 разів на день протягом декількох тижнів, поки не сформується стійка, придбана здатність відкривання рота, яка допоможе знизити частоту виникнення вивиху. Якщо і це не допомагає, то вдаються до лікування з використанням різних апаратів механічної дії.
В особливо важких випадках при неефективності більш простих форм лікування вивиху нижньої щелепи здійснюється госпіталізація пацієнта, під час якої проводиться операція зі збільшення висоти суглобового горбка і зменшення розмірів суглобової капсули.
Сподіваємося, представлені в статті напрямки діагностики та лікування, засновані на емпіричному знанні теми і особистому досвіді, допоможуть стоматологам краще зрозуміти механізми етіології і патогенезу гострої м'язово-суглобової патології щелепно-лицевої ділянки та при необхідності правильно застосувати представлені напрацювання в повсякденній практиці. Пам'ятайте, володіння достовірну інформацію відбиває стан здоров'я пацієнта, своєчасно призначене кваліфіковане лікування, нормальне взаємовідношення лікаря і хворого, дозволять Вам швидко купірувати патологічний процес, провести ефективне лікування, домогтися швидкої і повної реабілітації пацієнта.