Гострі лейкози (ОЛ) - гетерогенна група пухлинних захворювань, при яких бластами (морфологічно незрілими клітинами) уражається кістковий мозок з витісненням нормальних елементів кровотворення і інфільтруються внутрішні органи.
Епідеміологія. захворюваність 5 на 100 тис. щорічно.
Етіологія достовірна невідома, сприятливі фактори:
а) іонізуюче випромінювання (частота виникнення ОЛ прямо пропорційна дозі опромінення)
б) хіміотерапія і променева терапія інших пухлин
в) куріння (можлива причина 20% нд ?? ех лейкозів)
г) хімічні агенти (бензол, летючі органічні розчинники, левоміцетин, бутадіон)
д) вірус Т-клітинної лейкемії - лімфоми людини
е) вроджені захворювання з підвищеною хромосомною нестабільністю (хвороба Дауна, синдром Блума)
ж) Т-клітинний вірус 1-ого типу
е) накопичення в організмі метаболітів триптофану і тирозину (обмінна теорія)
Мутація в генетичному матеріалі кровотворної клітини і її розмноження з утворенням пухлинного клону ® диссеминация пухлинних клітин (метастазування по кровотворної системи) ® розпад бластних клітин з підвищенням сечової кислоти в сироватці (вторинна гіперурикемія), їх проліферація:
а) в кістковому мозку з пригніченням нормального кровотворення і розвитком гранулоцитопенії, анемії, тробмоцітопеніі
б) екстрамедулярно в ЦНС, печінки, сіл ?? езенке, Л.У. інших органах
В результаті підвищеної мінливості хромосом періодично спостерігається пухлинна прогресія - утворення нових субклассов бластів, через які змінюються властивості пухлини в бік більшої агресивності.
В основу покладені зовнішній вигляд, цитохімічні та генетичні особливості, імунофенотип бластних клітин:
а) нелімфобластні (мієлоїдний) лейкози - 8 типів (М0 -М7)
б) лімфобластні лейкози - 3 типу (L1 -L3)
в) Міелопоетіческіе дисплазії - 4 типи
Клінічні прояви для вс ?? ех видів гострого лейкозу однакові:
а) початкова стадія - початок захворювання гострий (з високою температурою тіла, вираженою слабкістю, інтоксикацією, болями в суглобах, при ковтанні, в животі і т.д.) або повільне (з наростаючою слабкістю, прогресуючим зниженням працездатності, болями в кістках, м'язах , суглобах, незначним збільшенням Л.У. невеликими геморрагиями на шкірі)
б) стадія розгорнутої клінічної картини - ряд синдромів (''барометров лейкоза''):
1) гіперпластичний синдром - обумовлений лейкозної інфільтрацією тканин: безболісне збільшення Л.У. мигдалин, печінки, сіл ?? езенкі; гіперплазія ясен і розвиток виразково-некротичного стоматиту;
субперіостальні лейкемические інфільтрати (виражена болючість кісток при постукуванні); лейкеміди на шкірі (лейкозні інфільтрати у вигляді поширених червонувато-син ?? еватих Папулообразние бляшок); хвороблива інфільтрація яєчок; нейролейкемія
2) геморагічний синдром - обумовлений тромбоцитопенією, підвищенням проникності і зниженням резистентності стінки судин, порушенням коагуляционной активності крові в зв'язку з дефіцитом факторів, що згортають, підвищення фібринолітичної активності крові: великі внутрішньошкірні крововиливи, носові, шлункові, кишкові, ниркові, легеневі, маткові, внутрішньоцеребральному кровотечі
3) анемічний синдром - обумовлений різким скороченням червоного кровотворного паростка в кістковому мозку, інтоксикацією і кровотечею
4) інтоксикаційний синдром - характеризується вираженою загальною слабкістю, високою температурою тіла, проливними потами вночі, головним болем, відсутністю аппетіта͵ падінням маси тіла, атрофією мускулатури, нудотою і блювотою.
5) Імунодефіцитні синдром - обумовлений гранулоцитопенією і інтоксикацією; характерні важкі інфекційні захворювання (пневмонії тощо.
Діагностика гострих лейкозів:
1. ОАК: нормохромна нормоцитарна анемія; різну кількість лейкоцитів (від 5 * '10 9 / л до 200 *' 10 9 / л), нейтропенія (не залежить від кількості лейкоцитів), абсолютний лімфоцитоз; тромбоцитопенія; ''лейкемічекій провал'' - присутність бластів, зрілих форм на тлі відсутності проміжних; при ГМЛ - азурофільние гранули та палички Ауера.
2. Мієлограма: збільшення вмісту бластних клітин з різною морфологією (в залежності від типу ОЛ) понад 5% і аж до тотального бластоза; пригнічення червоного паростка кровотворення; мегакаріоцити відсутні або їх кількість незначна + цитохимические дослідження (при ГЛЛ - позитивна ШИК-реакція, при ГМЛ - позитивна міелопероксідазная реакція) + иммунофенотипирование бластів (определ ?? ення CD-маркерів) + цитогенетическое дослідження (определ ?? ення хромосомних аномалій).
3. Дослідження ліквору: підвищений цитоз за рахунок бластів при нейролейкеміі
4. Рентгенограма органів грудної клітки: розширення тіні середостіння за рахунок збільшення внутрішньогрудних Л.У. лейкеміди в легких.
5. УЗД органів черевної порожнини: збільшення печінки і сіл ?? езенкі; осередки лейкемоідной інфільтрації в паренхіматозних органах і ін.
1) основний принцип лікування - максимально повне видалення лейкозних клітин на вс ?? ех етапах
При ОЛ є 2 популяції клітин - проліферуюча (знаходиться в митотической фазі циклу, на неї діє поліхіміотерапія) і непроліферірующей. Терапія повинна бути інтенсивною, тривалої, поєднувати ціклоспеціфіческіе і ціклонеспеціфіческіе препарати з метою досягнення стабільної ремісії (5 років і>).
2) терапія ОЛ: програма CALGB. курс I - індукція ремісії (4 тижні); курс II - рання інтенсифікація (4 тижні); курс III - ЦНС-профілактика і міжкурсовому підтримуюча терапія (12 тижнів); курс IV - пізня інтенсифікація (8 тижнів); курс V - тривала підтримуюча терапія (до 24 місяців від моменту встановлення діагнозу)
При рецидиві або рефрактерних формах використовують спеціальні схеми - 5-денна RACOP, COAP, COMP, а потім основна схема.
Інші препарати, що застосовуються для лікування ОЛ:
а) алкилирующие з'єдн ?? ення, що порушують синтез нуклеїнових кислот: циклофосфан
б) антиметаболіти - попередники нуклеїнових кислот: 6-меркаптопурин, метотрексат
в) антімітотіческой кошти - блокують мітоз в стадії метафази шляхом денатурації тубуліну: вінкристин
г) протипухлинні АБ - антрацикліни, пригнічують синтез ДНК і РНК: рубомицин
д) ферменти: L-аспарагиназа (руйнує L-аспарагін, тому що у бластів в ньому підвищена потреба)
е) ГКС: преднізолон
3) терапія ГМЛ:''7 + 3'': цитозин-арабінозід 7 днів, потім даунорубіцин 3 дні
4) на тлі поліхіміотерапії обов'язкове терапія прикриття: АБ; Відень, включаючи гемосорбцію, плазмаферез; замісна компонентна терапія при глибокої цитопенії (переливання еритроцитарної маси, тромбоцитів); аллопуринол (через масивного клітинного розпаду); розчини АК і жирові емульсії; профілактика вірусних та грибкових ускладнень і ін.
5) трансплантація стовбурових кровотворних клітин або кісткового мозку показана при рецидивах або неможливості досягти стійкої ремісії