Гострі порфірії: етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування (соматоневрологические прояви)
Гострі порфірії - група захворювань, пов'язаних з порушенням обміну гема переважно в печінці. Найбільш часто гострі атаки Порфирій ускладнюються ознаками вегетативно-сенсорної і моторної поліневропатії. Розглядаються питання етіології, патогенезу неврологічних проявів гострих Порфирій, особливо клінічної картини, зокрема порфірійной поліневропатії, а також питання діагностики, диференціальної діагностики, лікування і профілактики порфірійной атак.
гостра інтермітуюча порфірія, поліневропатія, епілепсія, нормосанг.
Порфирія - група спадкових метаболічних захворювань з накопиченням попередників гема, що обумовлює клінічний прояв захворювання. У 90% місцем біосинтезу гема є кістковий мозок, де з гема утвориться гемоглобін, і печінку, де з нього утворюються ферменти дихального ланцюга, антиоксидантної системи, ферменти детоксикації, в т.ч. які беруть участь в руйнуванні лікарських препаратів (цитохром р-450).
Залежно від переважної локалізації метаболічного дефекту, виділяють дві групи Порфирій: ерітропоетіческой і печінкові. Все печінкові порфірії, крім пізньої шкірної порфірії, а саме: плюмбопорфірія, гостра інтермітуюча порфірія, спадкова копропорфірія і варіегатной порфірія проявляються гострими атаками і тому називаються гострими Порфирій.
Основними факторами патогенезу гострих Порфирій є накопичення токсичних попередників гема, а також дефіцит гема і його метаболітів. При гострій порфірії діють, послідовно або паралельно, множинні механізми, викликаючи різні симптоми.
При всіх видах гострих Порфирій під час атак сеча набуває характерного червоний, рожевий, або бурий колір (можливо почервоніння сечі при стоянні її на світлі в скляній банці), що пов'язано з надмірною кількістю порфобіліна.
Гострі порфірії - це мало поширені захворювання. Середня частота народження в світі - 3,5 на 100 тисяч населення (в перерахунку на населення Санкт-Петербурга це близько 200 носіїв гена).
Всі гострі порфірії, крім плюмбопорфіріі, мають аутосомно-домінантне успадкування з низькою пенетрантностью мутантного гена. Для гострої інтермітуючій порфірії ген локалізований і розшифрований. Він знаходиться в довгому плечі 11 хромосоми і складається з 15 екзонів. Описано понад 100 різних мутацій цього гена. Тільки 20% носіїв гена мають розгорнуту клінічну картину захворювання. Для її розвитку необхідно вплив провокуючих чинників, якими можуть бути алкоголь, інфекції, низкоуглеводная дієта, природні гормональні перебудови (статеве дозрівання, вагітність, пологи, коливання гормонального фону в відповідні фази менструального циклу), а також цілий ряд лікарських препаратів. Найбільш небезпечними є барбітурати, сульфаніламіди, антидепресанти, транквілізатори, антигістамінні, антиконвульсанти, діуретики, синтетичні естрогени і прогестини і ін. Ще близько 100 препаратів з різних груп також можуть спровокувати атаку гострої порфірії.
Клінічно гострі порфірії частіше проявляються атаками у вигляді сукупності таких симптомів:
1. Гострі болі в животі (без перитонеальних симптомів), що імітують гостру хірургічну патологію.
2. Червона або рожева сеча (пігментурія).
3. Вегетативні розлади у вигляді тахікардії, артеріальної гіпертензії, запорів, блювоти, порушень функції уретрального сфінктера.
4. М'язова слабкість (звичайно периферичні парези).
5. Психічні розлади у вигляді генералізованої тривоги, депресії, психомоторного збудження, галюцинацій, маячних розладів, делірію.
6. Епілептиформні припадки.
7. Гіпоталамічна дисфункція у вигляді центральної лихоманки, гіпонатріємії.
Частота виникнення цих симптомів при різних неврологічних синдромах представлена на рис. 1.
Вся ця симптоматика, включаючи біль у животі, є проявом вегетативної і мотосенсорной поліневропатії, а також діффузноочагового ураження ЦНС. Крім того, при атаках варіегатной і спадкової копропорфірія може бути шкірний симптоматика у вигляді підвищеної фоточутливості, бульозних і еритематозних висипань, підвищеної вразливості шкіри. Однак в північних широтах шкірні прояви зустрічаються набагато рідше (не більше 50% випадків), ніж в Південній Африці.
Варіабельність перерахованих симптомів значна як за ступенем вираженості кожного з них, так і щодо можливого їх поєднанню. Жоден з перерахованих симптомів сам по собі не є специфічним для порфірії і може зустрічатися при інших захворюваннях, але поєднання цих симптомів повинно насторожувати щодо можливості порфірії. Найчастіше гостра порфірія проявляється як полісімптомние захворювання з гострим початком. Однак можливі і більш рідкісні клінічні форми: олиго- або навіть Моносімптомние прояви (включаючи поліневропатію або епілептичні припадки і ін.) З підгострим і хронічним перебігом захворювання.
Поліневропатії при порфіріях мають ряд особливостей:
- Переважання вегетативного компонента на початку атаки у вигляді виражених пекучих болів в животі, попереку, кінцівках, кардіоваскулярних та гастроінтестинальних розладів, дизурії, дисфункції сфінктера жовчного міхура.
- При тяжких атаки приєднується симетрична моторна поліневропатія, частіше з переважним ураженням проксимальних відділів кінцівок, а в подальшому і дихальної мускулатури з розвитком дихальної недостатності. Рідше зустрічається асиметрична або фокальна поліневропатія. Можливе залучення черепних нервів.
- Сенсорні розлади можуть супроводжувати моторну невропатію, проявляючись ділянками парестезій, дизестезії, анестезій, які часто не вкладаються в будь-які анатомічні рамки. Характерно переважання суб'єктивних розладів чутливості над об'єктивними і якісних над кількісними.
- За даними електронейроміографія (ЕНМГ), виявляється аксонопатия або поєднання аксонопатии з миелинопатия.
- За даними патоморфології, в першу чергу страждають короткі рухові аксони (на відміну від інших дисметаболічних аксонопатии, коли раніше уражаються довгі рухові нерви).
- Поліневропатія зазвичай поєднується з пігментуріей.
- На тлі поліневропатії можуть з'являтися ознаки центральних розладів.
- Відзначаються незрозумілий лейкоцитоз, помірне підвищення рівнів АЛТ, АСТ, ЛДГ, можливі дізелектролітние порушення.
- У цереброспінальній рідині зміни не виявляються.
Крім того, можлива хронічна психоневрологічна симптоматика у вигляді депресії, тривоги, диссомнии, ілюзій, апатії-абулического розладів, деменції і т.д. Ці симптоми можуть зустрічатися і при інших психічних захворюваннях, однак при порфіріях частіше спостерігається лікарська рефрактерность, циклоїдні загострення на тлі menses або після прийому алкоголю.
Повторювані епілептичні припадки можуть бути симптомом гострої порфірії, при цьому вони не обов'язково свідчать про атаку порфірії. У разі якщо епілептичні припадки є симптомами атаки порфірії, вони поєднуються або їм передують один або декілька з нижчеперелічених симптомів: болі або дискомфорт в області живота, попереку, кінцівок, рідше блювота, і т.д. Часто інші симптоми атаки порфірії відступають на другий план у порівнянні з епілептичними припадками, що ускладнює діагноз. При хронічному перебігу симптоматичної порфірійной епілепсії поєднання епілептичних припадків з вищепереліченими симптомами необов'язково. За даними літератури, епілептичні припадки можуть зустрічатися приблизно у 20% хворих на порфірію. При цьому можливі напади всіх видів, однак частіше за все, це первинно або повторно генералізовані судомні тоніко-клонічні напади.
Таким чином, до кола диференціального діагнозу з гострими Порфирій повинні бути включені цілі групи неврологічних синдромів.
1. Гострі моторні поліневропатії (особливо в поєднанні з вираженим больовим синдромом в області живота і кінцівок, вегетативними розладами, психічними порушеннями, ознаками залучення ЦНС, при непоясненному лейкоцитозі і дізелектролітеміі).
2. Рецидивуючі моторні поліневропатії.
3. Торпидная епілепсія.
4. Алкогольна епілепсія.
5. катаменіальную і деякі інші причинно обумовлені епілепсії.
6. Енцефалопатії з ранньої дементаціей.
7. Атипові сенсорні розлади.
8. Вегетативно-сенсорні поліневропатії з больовим синдромом. Необхідність диференціального діагнозу продиктована тим, що хворі з порфірією вимагають специфічного лікування і, головне, скасування цілого ряду препаратів, здатних погіршити атаку.
Смертність під час атаки дуже висока (10-20%) і зазвичай пов'язана з дихальною недостатністю і порушеннями ритму серця.
Лікування атак гострих Порфирій має бути максимально раннім і включає в / в інфузію Гема аргінат (Нормосанг, Leiras) в дозі 3 мг / кг в 100 мл фізіологічного розчину протягом 1-4 днів. При відсутності препарату гема можна використовувати великі дози глюкози - 500 г на добу в / в, яка так само, як і гем, пригнічує синтезу аминолевулиновой кислоти (АЛК-синтезу).
За нашими даними, відзначається позитивний ефект від проведення плазмаферезу. Для лікування больового синдрому використовують опіати, вегетативні розлади купіруються β-блокаторами. Велике значення має відмова від вживання потенційно небезпечних медикаментів, алкоголю, повноцінне харчування.
Порфирія - це важке і, на жаль, часто погано діагностується захворювання. Однак своєчасне розпізнавання і лікування гострих Порфирій дозволяє знизити смертність в кілька разів, а також зменшити ступінь інвалідизації хворих.
9. Scane A.C. Wight J.P. Godwin-Austin R.B. Acute intermittent porphyria presenting as epilepsy // BMG. - 1989. - Vol. 292. - P. 946-947.