При гострому апендициті в перші 2-3 діб патологічний процес зазвичай обмежений межами самого відростка (катаральне запалення, флегмона, емпієма), а запальні зміни в прилеглому відділі черевної порожнини відсутні, невеликі або носять переважно реактивний характер. Такий напад апендициті може іноді мимовільно благополучно закінчитися. Але зазвичай з третьої доби розвивається загальний перитоніт, (див.); при перфорації або гангрени відростка він може проявитися і раніше (навіть в перші години захворювання). Розвинувся перитоніт або приймає розлитої характер, створюючи смертельну небезпеку для хворого, або швидко (в ці ж або на наступну добу) настає відмежування з утворенням інфільтрату в черевній порожнині. Утворився інфільтрат може поступово розсмоктатися, але може і абсцедіровать - перейти в «аппендикулярний» клубової або тазовий гнійник (обмежений гнійний перитоніт). Останній в свою чергу загрожує проривом у вільну черевну порожнину і загальним перитонітом, який в таких випадках розвивається особливо швидко і протікає важко.
Необхідно мати на увазі, по-перше, що до операції, по клінічній картині можна лише припускати ту чи іншу ступінь морфологічних змін у відростку; по-друге, що при почався нападі гострого апендициту немає можливості скільки-небудь достовірно передбачити, як потече захворювання в подальшому. Приступ, навіть найлегший на початку, може дуже швидко і несподівано перейти в смертельно небезпечний перитоніт. З усього цього випливає найважливіше принципове положення; при діагнозі гострого апендициту показана негайна операція, щоб уникнути ризику смертельних ускладнень.
У переважній більшості випадків напад гострого апендициту починається раптово, серед повного благополуччя. Перш за все з'являються болі в животі. Вони частіше локалізуються не в правої клубової западині, а в області пупка або вище його, під ложечкою, і тільки дещо пізніше зосереджуються в області сліпої кишки. Зазвичай болю нікуди не віддають, але посилюються при кашлі. Виникає нудота, іноді буває і блювота, хоча відсутність того й іншого не виключає апендицит. Температура зазвичай підвищується (37,8-38,5 °), але не досягає дуже високих цифр, іноді спочатку нормальна. Завжди відзначається помірний лейкоцитоз (9000-12 000, іноді більше). РОЕ буває прискореною, хоча не настільки помітно, як при запаленні придатків матки, але з розвитком захворювання все більше прискорюється. Пульс завжди прискорений, спочатку до 90-100 ударів в 1 хв. язик обкладений і сухий.
Вирішальне значення має дослідження живота. Хворий повинен лежати рівно на спині, з випрямленими ногами і витягнутими вздовж тулуба руками. Йому пропонують відкрити рот і дихати спокійно.
Хворий при диханні кілька щадить живіт, черевна стінка в нижній половині менш рухлива. При пальпації живота потрібно дотримуватися відомої систему, щоб не завдавати болю: починають обережно і поступово пальпувати ліву клубову область, потім ліве і праве підребер'я і, тільки переконавшись, що ніде немає особливого захисного напруги і різкої хворобливості, переходять до правої клубової області. Тут при гострому апендициті майже завжди виявляють симптом м'язової захисту і різку болючість, особливо при глибокому промацуванні. Відросток, як відомо, може займати різне положення, в зв'язку з чим змінюється і місце найбільшої чутливості. У сумнівних випадках легким постукуванням кінчиками пальців по черевній стінці допомагають встановити найбільш болючу ділянку. Обмацування живота слід виробляти «плоскою рукою», тому що шукають не болючу точку, а хворобливу область. Тому при діагностиці гострого апендициту втрачають значення тічки Мак-Бернея, Ланца, Кюммель, яким колись приписувалося специфічне значення в ранній діагностиці апендициту. У той же час зберігають цінність симптом Ситковского (посилення болю в правої клубової області при повороті хворого на лівий бік) і симптом Ровсінга (посилення болю в області сліпої кишки при толчкообразном натисканні в лівій клубової області). Виключно велике значення, як і при будь-якому запаленні в черевній порожнині, має симптом Блюмберга-Щоткіна; після м'якого натискання на черевну стінку долоню швидко відривають; що виникає в цей момент гострий біль, більш сильна, ніж при натисканні, говорить про подразнення очеревини в досліджуваній області. Цей дуже важливий симптом вловлюється в правої клубової області в першу добу нападу. Необхідно перевірити відсутність симптому Пастернацького, для чого хворого садять і обережно постукують долонею по попереку. Вистукують і вислуховують грудну клітку і обов'язково проводять пальцеве дослідження прямої кишки, а у жінок бимануальное, причому можна намацати хворобливе місце в найнижчому ділянці тазової очеревини.
У найбільш сприятливих випадках напад гострого апендициту дозволяється. Болі стихають, температура падає, пульс уповільнюється, з'являється самостійний стілець, і через 1-2 доби хворий одужує. Але так буває відносно рідко і розраховувати на такий результат не доводиться.
Клінічна картина при наростаючих явищах перитоніту характеризується погіршенням стану хворого, наступаючим іноді раптово, іноді більш поступово, але все ж швидко - протягом небагатьох годин. Досить постійним і дуже грізним симптомом є відновлення припинилася або поява до того відсутньої блювоти. Болі наростають, пульс частішає непропорційно підвищенню температури, збільшується лейкоцитоз, змінюється лейкоцитарна формула, прискорюється РОЕ. Перитонеальнісимптоми (хворобливість, м'язова захист, симптом Блюмберга - Щоткіна) визначаються більш різко і на більшому протязі, відображаючи поширення запальних змін в очеревині, зазвичай в напрямку з ілео-цекального області донизу, потім наліво і вгору до лівого підребер'я. При несприятливому перебігу явища прогресують, і незабаром розвивається картина дифузного перитоніту. Наступає відмежування проявляється, навпаки, зупинкою почався поширення перитонеальних симптомів, ослабленням болю, припиненням блювоти, якщо остання з'явилася. Поліпшується і загальний стан хворого, але гематологічні зрушення часто залишаються значними, а іноді навіть продовжують наростати протягом деякого часу, потім стабілізуються на досить високому рівні.
В стадії інфільтрату при м'якій і безболісною черевній стінці і при відсутності перитонеальних явищ в ілео-цекального області визначається хворобливе ущільнення. Воно утворено склеїлися петлями кишок і сальником, огортають запалений відросток, іноді оточений випотом. Температура тіла підвищена, пульс прискорений відповідно до температури, лейкоцитоз високий. Інфільтрат або абсцедуючої, або самостійно розсмоктується протягом 2 6 тижнів при литическом падінні температури, поступової нормалізації гематологічних показників. Що почалося абсцедирование проявляється наполегливою підйомом температурної кривої, гектической характером температури, значним зростанням лейкоцитозу, посиленням болю. Живіт залишається м'яким, але інфільтрат збільшується, змінюючи форму, а іноді і положення (наприклад, опускається до пупартової зв'язці або за лобок).
Іноді інфільтрат спаивается з передньої черевної стінкою, і тоді в товщі його може з'явитися зибленіе. В інших випадках гнійне скупчення переміщається в малий таз і добре пальпується через пряму кишку. Нерідко інфільтрат з самого початку локалізується в малому тазі, і при його абсцедировании утворюється не клубової абсцес, а гнійник дугласова простору, недоступний пальпації через черевну стінку. Про таку можливість потрібно неодмінно пам'ятати, якщо у хворого гострим апендициті після стихання перитонеальних явищ наполегливо наростають температура і лейкоцитоз, а інфільтрат промацати не вдається. При дослідженні per rectum виявляється щільне, а іноді вже флюктуірующее хворобливе освіту, випинається передню стінку прямої кишки.
Утворився аппендикулярний гнійник може мимоволі розкритися в порожнистий орган - в кишкову петлю, іноді в сечовий міхур, але частіше в пряму кишку, у жінок можливий прорив в піхву. Однак не менш вірогідний і прорив у вільну черевну порожнину, який проявляється раптовими найбурхливішими перитонеальними симптомами і картиною важкого загального перитоніту, що розвивається на протязі години і навіть швидше і майже неминуче приводить до смерті.
Залежно від анатомічного розташування червоподібного відростка клінічна картина гострого апендициту може частково змінюватися. Найбільшу небезпеку становить ретроцекального, ретроперитонеальний апендицит. Його важко розпізнати, що нерідко веде до запізнілої операції. Його можна запідозрити по позитивному симптому Пастернацького, тим більше якщо намічається псоас-симптом і нога зігнута і наведена до живота. При найменшому сумніві необхідно оперувати, щоб уникнути дуже небезпечною заочеревинної флегмони.
Диференціальна діагностика гострого апендициту скрутна у хворих похилого віку; з самого початку у них він може протікати ареактівное навіть при важкій деструкції відростка. Болі в животі схваткообразного характеру симулюють кишкову непрохідність (див. Непрохідність кишечника). Аппендікулярний інфільтрат розсмоктується дуже повільно, що дає підставу запідозрити злоякісну пухлину. Слід пам'ятати також про правобічної ниркової кольки (позитивний симптом Пастернацького, віддача болю в яєчко, дизуричні розлади, гематурія), гострому нападі холециститу (див.), Проривної виразки дванадцятипалої кишки (див. Виразкова хвороба), запаленні придатків матки у жінок (див. аднексит), розрив труби при позаматкової вагітності (див.), апоплексії яєчника (див.), илеите, навіть про крупозноїпневмонії (див. псевдоабдомінальний синдром).
Ускладнення. Крім перитоніту, що розвивається іноді дуже бурхливо, і подвздошного нариву, також можливі тромбози різного роду вен - брижових, клубових, стегнових. Особливо небезпечні пілефлебіта (див.) - висхідні тромбози брижі з утворенням гнійників в печінці. Вони супроводжуються жовтяницею, ознобом, гектической температурою.
У хворого, який переніс напад гострого апендициту, останній може ніколи більше не повториться. Однак незрівнянно швидше за повторення нападів, притому важчих, ніж перший. Але такий рецидивний апендицит можливий і у хворого, у якого перший за рахунком напад був дуже важким, наприклад супроводжувався утворенням великої інфільтрату. Навіть перенесений аппендикулярний абсцес, т. Е. Апендицит з очевидною деструкцією відростка, не гарантує від повторного нападу. Тривалість проміжків між нападами ( «холодних періодів») сама невизначена: іноді кілька місяців, навіть тижнів, іноді багато років. «Холодний період» в одних випадках характеризується станом повного благополуччя, в інших же деякі хворобливі прояви відзначаються і в проміжку між нападами гострого апендициту.