Проблема геронтології та геріатрії привертає увагу всіх працівників охорони здоров'я, в тому числі і хірургів. За останні роки результати лікування хворих похилого та старечого віку помітно покращилися. Проте, не дивлячись на підвищення якості діагностики з урахуванням вікових особливостей організму, а також удосконалення та впровадження нових методів лікування і знеболення, все ж летальність в цій віковій групі продовжує залишатися високою.
Серед небезпечних захворювань черевної порожнини в хірургічному стаціонарі гострий апендицит займає перше місце.
Існувала думка про рідкості цього захворювання у людей похилого віку давно вже відкинуто. Гострий апендицит зустрічається і у довгожителів. Він описаний Г. Л. Іоссетом у хворого 91 року, Н. Р. Хохловим - у хворого 106 років.
За нашими даними, за 10 років в госпітальної хірургічної клініці з приводу гострого апендициту хворі у віці понад 60 років становили 4,9% до числа всіх хворих гострим апендицитом.
Гострий апендицит у похилому і старечому віці протікає з деякими особливостями. Розвиваючись на тлі ослабленого стану організму з явищами недостатності серцево-судинної системи і органів дихання, недостатності функції печінки і нирок, гострий апендицит представляє значні труднощі для діагностики навіть для досвідчених терапевтів і хірургів. Особливо часто діагностичні труднощі зустрічаються при слабо вираженою симптоматикою, при ретроцекальном розташуванні відростка, а також при диференціюванні гострого апендициту від сечокам'яної хвороби. гострого холециститу. кишкової непрохідності. Однією з найважливіших причин діагностичних помилок і запізнілою доставки таких хворих в стаціонар є атипичность перебігу гострого апендициту у похилому віці.
Із загальної кількості хворих, які лікувалися в нашій клініці, в першу добу захворювання надійшло 54,6% хворих.
З 275 хворих, взятих на операцію з діагнозом «гострий апендицит», 15 мали помилковий діагноз (5,4%). При цьому виявлена наступна патологія: пухлини сліпої кишки - 4, флегмонозні холецистити - 4, ілеус - 2, сечокам'яна хвороба - 1, правобічний гнійний сальпінгіт - 1, пухлина правої нирки - 1, панкреонекроз - 1, хвороба Шенляйн-Геноха - 1.
Особливості гострого апендициту у літніх осіб і осіб старечого віку пояснюються, з одного боку, зниженою реактивністю організму і, з іншого боку, швидкістю розвитку запальних змін в червоподібному відростку.
Початок захворювання протікає зі слабко больовий і температурної реакцією, з меншою частотою диспепсичних явищ (нудота і блювота). Болі в животі частіше носять постійний і розлитої характер. За нашими даними, біль у правій клубової області була у 220 хворих (84,6%), по всьому животу - у 25 хворих (9,6%), в інших відділах живота - у 5 хворих (1,9%). Диспепсичні явища відзначені в однієї третини хворих. Часто спостерігається сухість мови (близько 50%) і порушення моторної функції кишечника. Затримка стільця відзначена у більшої частини хворих. Висока температура - у 8,4% хворих, субфебрильна - у 51,1%. Слабке прояв місцевих ознак апендициту і парез кишечника можуть симулювати гостру кишкову непрохідність.
У зв'язку з атрофією м'язів передньої черевної стінки і підвищеним відкладенням жиру на животі напруження черевних м'язів часто відсутня або виражена дуже слабо. За нашими даними, м'язова захист при гострому апендициті визначалася у 1,9% хворих. Симптом Щоткіна-Блюмберга відзначений в 83,5% випадків. Пояснення цих явищ треба, очевидно, шукати в зміні характеру реакції на запальний процес взагалі (артеріосклероз, мала еластичність судин), втрати нормального тонусу, слабку реакцію з боку ретикуло-ендотеліальної системи. Підвищення числа лейкоцитів у літніх хворих не завжди має місце навіть при деструктивних формах апендициту, що також пояснюється зниженою реактивністю організму. За нашими даними, гиперлейкоцитоз був у 13 хворих (5%), знижений - у 10 (3,8%), що узгоджується з даними літератури з цього питання. Ретельно зібраний анамнез і правильна оцінка об'єктивних даних досліджуваного хворого в більшості випадків дозволяє своєчасно розпізнати це грізне для хворих старших вікових груп захворювання.
У осіб похилого та старечого віку деструктивні форми апендициту зустрічаються в три рази частіше, ніж у молодих. Це пояснюється як порушенням обміну речовин, зниженням опірності організму, так і віковими змінами стінок відростка (атрофія м'язового шару, зникнення лімфатичного апарату, склероз судин). Все це швидко призводить до розладу кровообігу в відростку і деструкції його стінки. У нашій клініці на 260 хворих з гострим апендицитом катаральних форм було 23%, флегмонозних - 55%, гангренозний 11,1%, перфоратівних - 10,9%, тобто деструктивні форми були у 77% хворих. Звертає на себе увагу той факт, що клінічна картина захворювання часто (за нашими даними більше ніж у половині випадків) не відповідає патологоанатомічним змінам в відростку.
Багато небезпечних за своїми наслідками деструктивних форм в старечому віці, невідповідність патологоанатомічної і клінічної картини зобов'язує з особливою увагою ставитися до кожного випадку гострого апендициту у таких хворих, незалежно від ступеня тяжкості клінічних симптомів.
Особливо важливим етапом в лікуванні хворих цієї вікової групи є передопераційна підготовка. Вона не повинна затримувати операції і бути разом з тим цілеспрямованою. Обов'язкове застосування серцевих засобів, антибіотиків, гормонів кори надниркових залоз, а при виражених перитонеальних явищах - введення кровезаменяющих розчинів і переливання плазми крові.
У першу добу захворювання операції проведені у 97 хворих (37%), на другу добу було прооперовано 140 хворих, (55,8%), решта 23 людини оперовані понад дві доби від початку прояву захворювання.
Прямої залежності між тривалістю захворювання та характером патогистологических змін у відростку за матеріалами клініки встановити не вдалося. Так, половина хворих з гангренозними формами апендициту оперирована в першу добу захворювання; у частини хворих з великою давністю захворювання, мали місце явища катарального запалення червоподібного відростка. Первинне натяг відзначено нами в 220 випадках (88%). Особлива увага у цій групи хворих має бути приділено післяопераційному періоду.
На X з'їзді хірургів України Є. Д. двожильний доповіла, що у 70% хворих флора при гострому апендициті не чутлива до пеніциліну, слабо чутлива до стрептоміцину, біоміцин, тераміцин і левоміцетину. З огляду на ці дані, в клініці госпітальної хірургії в останні роки взято за правило дослідження ексудату з черевної порожнини при деструктивних формах апендициту на стійкість до антибіотиків. Це дозволяє нам більш цілеспрямовано боротися з інфекційними ускладненнями при апендициті. Велике значення ми надаємо боротьбі з можливими судинними ускладненнями, зокрема, з тромбозами і емболії, з перших днів застосовуючи антикоагулянти оксікумаріновой груп. Зазвичай в перші 2-3 дні призначаємо гепарин в поєднанні з пелентаном, підтримуючи рівень протромбіну на рівні 40-60%. З огляду на часто спостерігається у цих хворих серцево-легеневу недостатність, широко застосовуємо дихальну гімнастику і комплекс серцевих засобів. Що стосується парентерального вживання рідини, то ми вводимо її не більше 2-3 літрів на добу. Широко застосовуємо глюкокортикоїди в дозах до 100 мг на добу з метою підвищення судинного тонусу для боротьби з порушеннями обміну речовин, якнайшвидшого відновлення перистальтики кишечника.
Середній ліжко-день дорівнює 13.
Летальність від гострого апендициту у літніх і старих в 20-30 разів вище, ніж у хворих середнього віку. Навіть при гострому катаральному апендициті у віці понад 60 років летальність, за даними Д. А. Арапова, досягає 3%.
За нашими даними, летальність в цій віковій групі дорівнює 3,8%. Серед оперованих з приводу гострого апендициту померло 10 осіб. У п'яти хворих мали місце деструктивні форми апендициту, ускладнені дифузним і розлитим калових перитонітом. Всі ці хворі поступили в клініку через добу і пізніше з моменту прояву захворювання. У всіх хворих цієї групи операція була проведена в перші 1-2 години з моменту надходження, після короткочасної передопераційної підготовки. Але незважаючи на дренування черевної порожнини і прийняття всіх заходів по боротьбі з перитонітом, ці хворі померли від перитоніту на фоні декомпенсації дихальної та серцево-судинної систем.
У чотирьох хворих смерть наступила від тромбоемболічних ускладнень (емболія легеневої артерії - 2, інфаркт міокарда - 1, інфаркт легкого - 1).
Один хворий був оперований з приводу гострого холециститу. Під час операції встановлено діагноз - рак жовчного міхура. Операція закінчена пробним чревосечением. На секції виявився гангренозний-перфоративного, ретроцекально розташований апендицит, жовчнокам'яна хвороба, на тлі якої розвинувся рак жовчного міхура.
Таким чином, частота летальних випадків говорить про те, що гострий апендицит і його оперативне лікування є серйозним випробуванням для людей похилого і старечого віку. Знижена опірність організму у людей похилого віку сприяє швидшому виникненню різних ускладнень (перитоніт, тромбоемболія, серцево-судинна недостатність). Тільки облік всіх даних анамнезу, правильна і об'єктивна оцінка реального стану хворого, раціональне ведення до- і післяопераційного періоду дозволяють знизити летальність при цьому частому і небезпечне захворювання.
1. У більшості хворих у віці 60 років гострий апендицит протікає при слабо вираженій клінічній картині, незважаючи на переважання деструктивних форм.
2. З огляду на, що клінічна картина гострого апендициту у осіб похилого та старечого віку часто не відповідає патологоанатомічним змінам в відростку і призводить до діагностичних помилок, слід ширше ставити показання до операції при будь-якому підозрі на гострий апендицит, не відкладаючи виконання операції під приводом прояснення клінічної картини захворювання.
3. Застосування антибіотиків в післяопераційному періоді слід проводити після дослідження флори ексудату черевної порожнини на чутливість до антибіотиків, що значно полегшить боротьбу з післяопераційними інфекційними ускладненнями.
4. У післяопераційний період поряд з іншими лікувальними препаратами з метою боротьби з судинними ускладненнями настійно рекомендується застосування антикоагулянтів зі зниженням рівня протромбіну до 60-40% і невеликих доз препаратів кори надниркових залоз.