Особливості симптоматики гострого апендициту в літньому віці, обумовлені зниженою реактивністю організму, невідповідністю клінічних проявів і лабораторних показників, призводять до запізнілої діагностики та високої післяопераційної летальності. Поліпшення діагностичних можливостей в цій групі хворих - актуальне завдання нашого часу.
Проблема гострого апендициту у хворих похилого та старечого віку займає одне з важливих місць в геронтології та геріатрії. Хворі літнього і старечого віку, як правило, обтяжені супутніми захворюваннями: атеросклерозом, серцево-судинними захворюваннями, емфіземою легенів, пневмосклероз, калькульозним холециститом та ін. Ці хвороби можуть істотно впливати на симптоматику і результат гострого апендициту, а часом є основним джерелом післяопераційних ускладнень і причиною летальних результатів.
Симптоми гострого апендициту в літньому віці
При гострому апендициті у більшості літніх хворих не вдається відзначити початок захворювання, і основні симптоми у них менш постійні, ніж у молодих хворих. Один з провідних симптомів гострого апендициту - гострий біль носить менш інтенсивний характер і часто локалізується поза межами правої клубової області. У 41% випадків у хворих похилого віку температура нормальна, в 14,7% випадків відзначається нормальне число лейкоцитів в крові. У старих людей при гострому апендициті зміни з боку білої крові зазвичай з'являються пізно (через 2-3 дні і більше).
Якщо у літніх хворих неярки основні гострі симптоми апендициту, то у них майже завжди можна спостерігати затримку стільця, сухість мови і загальне нездужання. Чим старше хворий, тим різкіше виражені ці явища.
При атипової розташуванні запаленого червоподібного відростка у хворих цієї групи відзначається не тільки мала інтенсивність, а й невизначеність локалізації болю в животі, проте частіше вона буває в нижніх відділах живота, поперекової області або носить розлитої характер. Досить часто цьому супроводять дизуричні розлади.
У літньому віці значно частіше спостерігається ускладнення гострого апендициту аппендікулярним інфільтратом. Воно відзначалося в 4,1% випадків, т. Е. В 4 рази частіше, ніж у осіб молодого і середнього віку. Аппендікулярние інфільтрати у літніх хворих мають свої особливості: вони нерідко з'являються без характерного попереднього гострого нападу, протягом їх зазвичай мляве, що часто ускладнює диференціальну діагностику з новоутворенням сліпої кишки. У літніх людей нерідко своєчасно не розпізнаються тазові аппендікулярние гнійники або розташовані в області таза інфільтрати, які протікають мляво, атиповий.
З метою зменшення подібних діагностичних помилок в старечому віці необхідно обов'язково проводити пальцеве обстеження прямої кишки (і вагінальне обстеження у жінок).
Уповільнена реакція організму на патологічний осередок, розмиття симптомів в похилому і старечому віці призводять до запізнілої операції, що дає високу летальність після апендектомії. За деякими даними, вона в 30 разів вище загальної летальності при цьому захворюванні, а післяопераційні ускладнення спостерігаються майже у 1/3 хворих.
Діагностика апендициту у літніх хворих
Відомо, що у людей похилого віку часто відзначається «мовчання симптомів» на тлі загальної адинамії. В'ялість черевної стінки і ожиріння маскують напруження м'язів передньої черевної стінки. З віком притупляється тактильна, температурна, больова чутливість, що знижує діагностичну цінність багатьох симптомів.
Діагностичні помилки при розпізнаванні гострого апендициту у осіб похилого та старечого віку зустрічаються частіше, ніж у молодих. Це пояснюється не тільки стертою клінічною картиною хвороби і вираженою ареактивностью хворих, а й морфологічними змінами, наступаючими в червоподібному відростку в цьому віці.
Вчені довели, що зі збільшенням віку з'являється атрофія як всього червоподібного відростка, так і окремих його верств; зменшується кількість фолікулів і судин в червоподібному відростку; відбувається облітерація його просвіту. Ці зміни є передумовою для виникнення деструктивного апендициту. Ранній розвиток некротичних процесів, схильність до тромбоутворення - найважливіші особливості перебігу гострого апендициту у похилому віці.
Лікування апендициту у літніх
Основним принципом лікування гострого апендициту у літніх хворих є рання операція. У цієї групи хворих потрібно більше часу як для уточнення діагнозу в стаціонарі, так і для підготовки хворого до операції. Однак цілеспрямована підготовка до операції не повинна затримувати її. Застосування серцевих і дезінтоксикаційних засобів, гормонотерапія - обов'язковий мінімальний комплекс передопераційної підготовки.
Більшість операцій у хворих в старечому віці проводиться під місцевою анестезією, що дозволяє успішно виконати оперативне втручання. У деяких випадках - при атиповому розташуванні червоподібного відростка, явищах розлитого перитоніту. перфорації відростка - доцільніше відразу ж робити серединну лапаротомію під масочний або інтубаційної наркозом.
Поряд з правильним вибором методу знеболення вельми важливими є техніка виконання оперативного втручання, щадне відношення до тканин. Таких хворих повинні оперувати більш досвідчені хірурги.
Існуюча точка зору на тампонування і дренування черевної порожнини при гострому апендициті у хворих молодого віку вимагає деяких поправок в сторону розширення показань у хворих похилого віку у зв'язку зі зниженими пластичними властивостями очеревини у цієї групи хворих. За деякими даними у 1/3 хворих похилого та старечого віку з деструктивним гострим апендицитом було вироблено тампонування, а у ½ - дренування черевної порожнини.
Внаслідок особливостей старечого організму післяопераційний період апендициту у цієї групи хворих протікає значно важче. Найчастіше відзначаються парез кишечника, пневмонія, серцево-легенева недостатність, тромбоемболічні ускладнення. Особливу увагу необхідно приділяти післяопераційного ведення хворих з деструктивними формами гострого апендициту, що супроводжуються перитонеальними явищами. Цілеспрямована антибіотикотерапія з урахуванням чутливості флори черевної порожнини, внутрішньовенні переливання глюкози з фізіологічним розчином, плазми, крові - необхідні заходи боротьби з явищами мав місця перитоніту.
післяопераційного період
Одним з найважливіших питань післяопераційного періоду є боротьба з післяопераційним парезом кишечника, який спостерігається у осіб старечого віку значно частіше і переноситься ними важко. Постійне здуття петель кишечника, переповнення їх вмістом і газом - все це веде до високого стояння діафрагми, порушення легеневої вентиляції і серцевої діяльності, в результаті чого розвиваються пневмонія, ателектаз легенів, гостра серцево-судинна недостатність. Боротьбу з парезом кишечника слід починати з перших годин після операції. Одним з найбільш ефективних заходів у боротьбі з ним є постійна аспірація вмісту шлунка.
Великого значення набуває профілактика судинних захворювань, зокрема, тромбозу і емболії. З огляду на часто спостерігається у літніх хворих серцево-легеневу недостатність, необхідно широко застосовувати в післяопераційному періоді дихальну гімнастику і комплекс серцевих засобів. Такі загальновизнані заходи, як банки, гірчичники, киснева терапія, піднесене положення тіла, раннє вставання, є надійною профілактикою. Необхідно постійно стежити за охайністю хворих і станом шкіри, щоб попередити розвиток пролежнів, які іноді можуть призвести навіть до загибелі хворого.