В основі розвитку гострої емпієми плеври лежить інфікування плевральної порожнини. Мікробна флора при гострій емпіємі плеври полиморфна з переважанням ана-еробной і анаеробно-аеробних асоціацій. Серед збудників захворювання найбільш часто зустрічаються стафілокок, кишкова паличка, стрептокок, протей, останнім часом - неклостридіальні облігатні анаероби. Збудник проникає в порожнину плеври гематогенно і лімфогенно при запальних процес-сах у віддалених органах; по протягу: з гнійних вогнищ а) в легеневої тканини при пневмонії (одночасно з пневмоніями - парапневмонічний шлях, після, пневмонії - метапневмоніческіх шлях), б) в середостінні, в) в грудній стінці, г) при прориві в плевральну порожнину абсцесу легкого, нагноівшіеся бронхоектазу з утворенням пиопневмоторакса або піоторакса; з зовнішнього середовища внаслідок проникаючих поранень і оперативно-них втручань.
Клінічна картина і діагностика. Всі форми гострої емпієми плеври мають загальні симптоми: кашель з виділенням мокроти, задишка, біль у грудях, підвищення температури тіла, а також ознаки інтоксикації орга-нізму. За сучасними уявленнями, клініка емпієми плеври укла-дивать в картину важкого синдрому системної реакції на запалення, яка при несвоєчасних лікувальних заходах може дати початок розвитку сепсису і поліорганної недостатності.
При закритій емпіємі кашель супроводжується виділенням невеликої кількості мокротиння. Тривалі і часті напади кашлю з відділенням значної кількості мокротиння, як правило, свідчать про наяв-ності бронхоплеврального свища. Особливо велика кількість мокротиння біль-ні відокремлюють в положе-нии на здоровому боці, ко-ли створюються умови для поліпшення відтоку гною.
При тотальній емпіе-ме хворі через різкого болю і задишки не можуть лежати і приймають по-ложення напівсидячи. При відмежованих емпіємах больовий синдром виявляється слабше. Не приймаючи ви-нужденності положення, хворі частіше лежать на ураженій стороні груд-ної клітини, що обме-кість її дихальні екс-курсу, а разом з цим зменшує біль.
У більшості хворих є задишка в спокої, ціаноз губ і кистей рук, що свідчать про вираженої дихальної недостатності, кисень-ном голодуванні і ацидозі. Пульс зазвичай прискорений до 110-120 за 1 хв. Темпе-ратура тіла, як правило, висока і іноді, особливо при гнильної і не-клостридиальной анаеробної інфекції, має гектический характер. Клі-ническая картина схожа на сепсис (необхідні неодноразові посіви при виявленні інфекції). При позитивному результаті можна з впевнено-стю говорити про сепсисі. Відсутність температурної реакції свідчить зазвичай про ареактівності організму, але не виключає сепсис.
При дослідженні грудної клітини відзначають відставання ураженої по-Ловін при диханні. Міжреберні проміжки розширені і згладжені внаслідок тиску ексудату і розслаблення міжреберних м'язів. При порівнянні двох складок шкіри, взятих на симетричних місцях обох поло-вин грудної клітини, можна відзначити, що на хворому боці шкірна складка кілька товщі, а дослідження більш болісно.
При утворенні субпекторальное флегмони м'які тканини грудної стінки в області починається прориву гною з плеври стають пліт-ними, пальпаціяболюча; в подальшому з'являється флуктуація.
Для скупчення ексудату в плевральній порожнині характерно ослаблення або відсутність голосового тремтіння і дихальних шумів. Перкуторно ви-пот в плевральній порожнині можна визначити при утриманні в ній не ме-неї 250-300 мл ексудату. Якщо вмістом плевральної порожнини є тільки ексудат, верхня межа тупості відповідає лінії Елліса-Дамуазо-Соколова. Скупчення великої кількості гною призводить до зміщення-нию середостіння в здорову сторону і здавлення здорового легкого. По-цьому внизу у хребта на здоровій стороні визначають трикутної форми ділянку укорочення перкуторного звуку (трикутник Грокко-Раухфусса). Рідина відтісняє і частково коллабірует кортикальні відділи легкого.
При відмежованих емпіємах скупчення гною іноді перкуторно визна-ділити важко.
При піопневмотораксе виявляють тупий перкуторний звук над ділянкою з верхньої горизонтальної кордоном, відповідної скупченню гною, і тимпанічнийзвук над ділянкою скупчення повітря. При аускультації оп-чати ослаблення або майже повна відсутність дихальних шумів і посилену бронхофонію в зоні скупчення ексудату. При наявності брон-хоплеврального свища і добре дренируемой через бронх порожнини відзначатимуть-ють посилене бронхіальне дихання (амфорическое), обумовлене Резо-Нансі, який створюється у великій порожнині при проходженні повітря через бронхіальний свищ.
Розвиток емпієми плеври супроводжується порушенням функцій сер-дечно-судинної системи, дихання, печінки, нирок та ендокринних залоз. Ці порушення можуть розвиватися гостро або поступово. Особливо важкі порушення виникають при прориві в плевральну порожнину абсцесу легко-го, має широке повідомлення з повітроносних шляхами. Возникаю-щий при цьому пиопневмоторакс супроводжується важкими розладами, які можуть бути охарактеризовані як шок.
Великі порушення виявляють у білковому і водно-сольовому обміні.
Нерідко змінюється иммунореактивность організму. Знижуються поки-затели гуморального і клітинного імунітету, як при всякому важкому гнійному процесі.
Поряд з симптомами, характерними для всіх емпієм плеври, окремих-ні форми її мають свої особливості. Відмежовані емпієми характе-ризуются хворобливістю і укороченням перкуторного звуку тільки в про-ласті скупчення гною. При апикальной емпіємі нерідко відзначають набряк ру-ки інадключичній області, явища плексита, синдром Бернара-Горнера. При базальному плевриті болі локалізуються в нижній частині грудної кліть-ки, підребер'ї, верхній частині живота. Біль нерідко іррадіює в лопатку, плече і інші частини тіла в залежності від того, який нерв залучений в вос-палітельний процес.
Діагностика емпієми плеври грунтується на даних анамнезу, фізкабінет-кального і інструментального дослідження. При поліпозиційне рент-генологіческом дослідженні виявляють гомогенну тінь, обумовлену ексудатом. Про наявність повітря свідчить горизонтальний рівень рідини і скупчення повітря над ним.
При відсутності повітря ексудат в плевральній порожнині визначається у вигляді затемнення з дугоподібної (косою) верхньою межею. Велике скопа-ня гною дає інтенсивне гомогенне затемнення відповідної по-Ловін грудної клітини, при цьому середостіння зміщується в здорову сто-рону, діафрагма відтісняється донизу і купол її недиференціюється.
При відмежованих пристінкових емпієма тінь ексудату має напів-веретеноподібну форму з широкою основою у грудної стінки. Внут-ренній контур її опуклий і як би "вдавлюється" в легеню. При відмежованих емпіємах в інших відділах плевральної порожнини тінь може бути різної форми (трикутна, полушаровидная і т. Д.).
Рентгенологічні методи іс-проходження і особливо комп'ютер-ва томографія допомагають уточнити характер змін в легенях (абс-процес, бронхоектази, пневмонія), що необхідно для вибору методу ліку-ня.
Діагноз уточнюється при пункції плеври. Отриманий ексудат на-правляться для бактеріологічного (визначення виду мікрофлори та її чутливості до антибіотиків), а також цитологічного дослідження (можуть бути виявлені ракові клітини, друзи актиноміцет, сколекси ехінокока при розриві нагноившейся кісти і т. Д.).
При тотальній емпіємі пункцію виробляють по заднеаксіллярной ли-нии в шостому-сьомому міжребер'ї, при обмежених емпіємах - в місці найбільшого укорочення перкуторного звуку і визначається рентгенол-гически затемнення.
Під час пункції плеври павільйон голки з'єднують зі шприцом з по-міццю короткої гумової трубки, щоб не впустити в плевральну по-лость повітря. При від'єднанні шприца трубку віджимають. Відкачування рідини виробляють вакуум-відсмоктуванням або шприцом Жане. Щоб уникнути ускладнень не рекомендується за один прийом видаляти більше 1500 мл жид-кістки.
Лікування. Незалежно від етіології та форми гострої емпієми плеври при лікуванні необхідно забезпечити: 1) раннє повне видалення ексудату з плевральної порожнини за допомогою пункції або дренуванням її; 2) ско-Рейша расправление легкого застосуванням постійної аспірації, лікув-ної гімнастики (роздування гумових балонів і т. Д.); в результаті рас-правління легкого вісцеральний і парієтальних листки плеври приходять в зіткнення, відбувається їх спаяние і порожнину емпієми ліквідують-ється; 3) раціональну антибактеріальну терапію (місцеву і загальну); 4) підтримуючу терапію - посилене харчування, переливання компо-нентов крові (при анемії, гіпопротеїнемії, гипоальбуминемии) і кровозамінників. Не слід забувати про підтримку серцевої діяльності призначенням відповідних препаратів. До визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків доцільно при перших пункціях вводити антибіотики широкого спектру дії, що пригнічують як аеробне, так і анаеробної мікрофлори: цефалоспорини останнього покоління (фортум-цефтазидим і ін.), Карбапенеми (тиенам, іміпенем та ін.), Метронідазол або антисептики (диоксидин до 100 мг в 100-150 мл фізіологічного розчину і ін.). При туберкульозної емпіємі вводять туберкулостатічеськие препарати.
При вільних емпіємах плеври застосовують постійне промивання плевральної порожнини через дві трубки (плевральний лаваж). Антисептичен-ську рідина вводять через задненижней трубку (сьомий-восьмий міжребер'я), а відсмоктують - через верхнепереднюю (встановлену в другому міжребер'ї). Через 2-3 дні після поліпшення відсмоктування рідини про-водять через обидві трубки і домагаються повного розправлення легень. При на-явності бронхіального свища цей метод протипоказаний через можливість потрапляння рідини в бронхіальне дерево.