1. Паспортна частина.
2. Основні скарги хворого (при надходженні і на момент курації).
3. Анамнез захворювання. У цьому розділі необхідно описати перебіг і розвиток справжнього захворювання від перших його проявів, в період госпіталізації і до моменту курації.
4. Лікарський анамнез. необхідно
зібрати і оцінити фармакологічний анамнез;
проаналізувати попереднє лікування (до госпіталізації або противорецидивную терапію) із зазначенням застосовуваних лікарських засобів,
оцінити: етіотропне, патогенетичне терапії, оптимальність дозування, взаємодія препаратів; як проводився контроль за лікуванням, поява побічних реакцій - в чому виражалося;
оцінити ці дані по анамнезу захворювання;
з'ясувати причини неефективності;
проаналізувати напрямок - виписку лікаря;
вивчити амбулаторну картку пацієнта.
Зробити висновок по фармакологічній анамнезу.
Приклад. Таблиця лікарського анамнезу
5. Анамнез життя: перенесені захворювання, наявність алергічних реакцій, непереносимість лікарських препаратів (в чому виражається), гормональна терапія, переливання крові, спадковість, захворювання туберкульозом, малярією, цукровий діабет, хронічні інтоксикації: алкоголь, куріння, у жінок - акушерсько-гінекологічний анамнез.
6. Об'єктивний статус хворого (описати патологію як в терапевтичній схемі історії хвороби «Statuspraesens").
7. Дані лабораторних та інструментальних досліджень в динаміці.
8. Клінічний діагноз.
Виділити провідні синдроми еаболеванія. Визначити механізми розвитку основних синдромів, виділити провідний механізм.
Наприклад: больовий синдром в епігастрії
роздратування борорецепторов через розтягнення шлунка, внаслідок закриття пілоричного сфінктера, (низький рН),
роздратування нервових закінчень в області виразкового дефекту НС1,
збільшення проникності слизової за рахунок Н.р.,
роздратування сонячного сплетення,
порушення репарації і т.д.
Підкреслити провідний механізм.
Сформулювати клінічний діагноз: