Грибоподібний мікоз (ГМ) - первинна епідермотропная Т-клітинна лімфома шкіри (ЛК), що характеризується проліферацією малих і середніх Т-лімфоцитів з церебріформнимі ядрами. Термін «ГМ» в даний час прийнято використовувати тільки для класичного варіанту перебігу «Алібера-Базена», що характеризується поетапної еволюцією плям, бляшок і вузлів, або для варіантів з подібним клінічним перебігом. Якщо захворювання проявляється тільки наявністю вузлів (пухлин) без попередніх або супутніх їм плям і бляшок, діагноз ГМ малоймовірний. ГМ зазвичай тече сприятливо, повільно прогресуючи протягом декількох років або навіть десятиліть. На пізніх стадіях можуть залучатися лімфатичні вузли і внутрішні органи.
При класичному варіанті ГМ захворювання протікає стадийно і ділиться на 3 клінічних фази: плямиста (еритематозна), бляшечная і пухлинна.
Захворювання починається з плям різних розмірів, з чіткими краями, які розташовані несиметрично і частіше локалізуються на сідницях і ділянках шкіри, захищених від сонячного опромінення - молочних залозах, нижніх відділів живота, в пахвових і пахових складках, на внутрішній поверхні стегон і плечей. Колір плям варіює від рожево-червоного до жовтувато-оранжевого і коричневого відтінків. Поверхня плям може бути зморшкуватою (псевдоатрофічной) і злегка ліхеніфікованої, в разі появи телеангіоектазій і ділянок пігментації розвивається пойкілодемія. У еритематозній стадії хвороба може проявлятися різноманітними і нехарактерними еритема, уртікароподобнимі, псоріазо- і парапсоріазоподобнимі, екземоподібними висипаннями.
Для бляшечной стадії характерно освіту інфільтрованих бляшок різної величини, жовтувато-червоного або синюшного забарвлення. Поверхня їх може бути гладкою, злегка лущиться або ліхеніфікованої. Освіта бляшок протікає безсимптомно або супроводжується дуже сильним свербінням, іноді їх зростання йде нерівномірно за рахунок периферичної частини, в результаті чого утворюються дугоподібні вогнища. Дозволяються бляшки повільно і нерівномірно, при вирішенні в центрі вони набувають кільцеподібної форми.
У пухлинної стадії у хворого зазвичай виявляється поєднання плям, бляшок і вузлів. Вузли можуть формуватися як в області існуючих бляшок, так і на неураженої раніше шкірі. Їх локалізація і кількість можуть варіювати від одиничних до множинних. У пухлинної стадії можуть дивуватися лімфатичні вузли і внутрішні органи.
Клінічне обстеження пацієнта залишається основоположним методом в діагностиці починається ГМ, так як дає можливість не тільки запідозрити ГМ, а й визначити різновид і стадію цього захворювання, а також визначити оптимальне місце для отримання біоптату шкіри. При клінічному обстеженні необхідно оцінити вид шкірних висипань (плями, бляшки, вузли або їх поєднання) і площа ураження шкірних покривів. Клінічними симптомами, характерними для ранніх стадій ГМ, є:
- варіабельність форми, розмірів і кольору висипань;
- феномен одночасного прогресування і регресування окремих висипань;
- пойкілодермія (плямиста пігментація, телеангіоектазії, атрофія шкіри);
- множинні висипання, кілька зон залучення;
- характерна локалізація висипань на ділянках шкіри, що не піддаються сонячного опромінення;
- свербіж, який супроводжує висипання.
Для підвищення достовірності гістологічного дослідження необхідно скасування лікування будь-якими зовнішніми препаратами, особливо що містять кортикостероїди, а також системними кортикостероїдами і імуносупресорами за 2 тижні до проведення біопсії, в неясних випадках рекомендується проведення декількох біопсій з різних осередків та повторних біопсій через 2-4 тижні (без призначення зовнішньої терапії). Гістологічне висновок повинен враховувати клітинний склад дермального інфільтрату і його розташування. Основними діагностичними критеріями, використовуваними для діагностики ГМ, є:
- наявність в інфільтраті плеоморфние ( «церебріформних») лімфоїдних клітин малих і середніх розмірів;
- наявність лімфоїдних клітин, розташованих ланцюжком в базальному ряду епідермісу (3 і більше);
- наявність інтраепідермальних лімфоцитів, оточених світлим перінуклеарним обідком (haloed lymphocytes);
- підвищену кількість інтраепідермальних лімфоцитів при відсутності спонгиоза ( «диспропорційний епідермотропізм»);
- розмір епідермальних лімфоцитів більше, ніж дермальних;
- внутріепідермальних скупчення лімфоцитів (мікроабсцеси Потро);
- фіброз і / або набряк сосочковой частини дерми.
При морфологічному дослідженні для плямистої (еритематозній) стадії характерні епідермотропние поверхневі дрібновогнищеві периваскулярні інфільтрати, для бляшечной - епідермотропний щільний полосовіднимі інфільтрат у верхній частині дерми, для пухлинної - щільний вогнищевий або дифузний інфільтрат, що займає всю дерму і проникає в підшкірну жирову клітковину, епідермотропізм може бути відсутнім .
ГМ характеризується інфільтратом з α / β Т-хелперів - зрілих клітин пам'яті, які мають наступний імунофенотип. βF1 + CD3 + CD4 + CD5 + CD7 + CD8- CD45RO +. Рідше зустрічаються Т-цитотоксический (βF1 + CD3 + CD4- CD5 + CD8 +) і γ / δ (βF1- CD3 + CD4- CD5 + CD8 +) фенотип. У цих випадках необхідна клініко-морфологічна кореляція для виключення CD8 + агресивної епідермотропной Т-клітинної лімфоми і γ / δ Т-клітинної лімфоми. У пізніх стадіях ГМ може спостерігатися повна або часткова втрата експресії пан-Т-клітинних антигенів CD3, CD5 і CD7, поява експресії цитотоксичних протеїнів TIA-1, гранзіми В і перфорина, а також аберантних CD4 + / CD8 + або CD4- / CD8- фенотип.
Дослідження методом ПЛР для визначення реарранжіровкі гена Т-клітинного рецептора (ТКР) є допоміжним методом, так як моноклональні інфільтрату виявляється в 90% випадків бляшечной і пухлинної стадій ГМ і лише в 50-60% - в плямистої стадії. Результати молекулярно-біологічного дослідження необхідно оцінювати в комплексі з іншими діагностичними методами, так як домінантний клон Т-лімфоцитів може виявлятися в групі так званих «клональних» дерматозів.
Алгоритм діагностики ранніх форм ГМ, запропонований Міжнародним товариством з лімфом шкіри (ISCL), містить систему кількісних показників (таблиця 4), проте в більшості випадків діагноз ГМ може бути встановлений при ретельній клініко-морфологічної кореляції.
ГМ необхідно диференціювати з атопічний дерматит, контактним дерматитом, токсикодермію, рожевим позбавляємо, псоріаз, вторинним сифілісом.