Хімічні опіки стравоходу
Хімічні опіки стравоходу - це пошкодження стінки стравоходу внаслідок дії на неї кислот або лугів. Кислоти викликають сухий (коагуляційний) некроз (сухе омертвіння), луги - глибокий, вологий (колікваційний) некроз (вологе омертвіння).
Хімічні опіки стравоходу - досить часта патологія. Зустрічаються вони частіше у дітей у віці від 1 до 5 років внаслідок випадкового прийому зазначених хімічних речовин. У чоловіків опіки відзначають рідше, ніж у жінок, як правило, ненавмисні. При випадковому прийомі агресивного речовини летальність становить близько 2%, при спробі самогубства - 20-30%.
Етіологія і патогенез
Причиною опіків є випадковий або навмисний (спроба самогубства) прийом агресивного речовини. Найчастіше спостерігаються опіки лугами, які є складовою частиною різних миючих засобів, детергентів та інших речовин, широко використовуваних в побуті.
Вплив хімічної речовини на стінку стравоходу і інших органів травного каналу призводить до її руйнування, глибина і поширеність якого залежить від виду агресивного речовини, його концентрації і кількості. Тяжкість перебігу захворювання пояснюється тим, що внаслідок вживання хімічної речовини уражається не тільки стравохід і шлунок (опік), а й порушується функція печінки, нирок, наднирників та інших органів внаслідок нейротрофічних порушень і інтоксикації за рахунок резорбції отрути, всмоктування продуктів розпаду тканин, приєднання інфекції.
1. В залежності від глибини ураження тканин виділяють чотири ступені опіків стравоходу:
# 9632; I - ураження поверхневих шарів епітелію стравоходу;
# 9632; II - некроз, місцями поширюється на всю глибину слизової оболонки стравоходу;
# 9632; III - некроз всіх шарів стінки стравоходу;
# 9632; IV - поширення некрозу на близько-пищеводную клітковину, плевру, іноді на перикард, задню стінку трахеї та інші прилеглі до стравоходу органи.
2. За перебігом патологічного процесу в зоні хімічного опіку виділяють чотири періоди:
# 9632; I - період гострого коррозівного езофагіту;
# 9632; II - період хронічного езофагіту (макроскопічно виявляються виразки слизової оболонки різного розміру, формується звуження просвіту різної протяжності);
# 9632; III - період формування стриктури стравоходу (починається через 2-4 місяці після опіку і закінчується, як правило, через 2-3 роки);
# 9632; IV - період пізніх ускладнень: облітерація просвіту стравоходу (виникає через 2-3 роки після опіку), перфорація стінки стравоходу, рак рубцово-зміненого стравоходу.
3. За клінічними ознаками виділяють три стадії:
# 9632; 2 - латентний період;
# 9632; 3 - стадія рубцевої непрохідності.
4. В залежності від ступеня вираженості загальних і місцевих ознак в гострій стадії виділяють три ступеня тяжкості хімічного опіку: легку, середньої тяжкості, важку.
5. Серед ускладнень хімічних опіків стравоходу виділяють:
# 9632; гострий обмежений або дифузний медиастинит;
# 9632; серозно-фібринозний і гнійний перикардит;
# 9632; абсцес легені (пара- і метапневмоніческіх);
# 9632; стравохідно-бронхіальний і стравохідно-трахеальний свищ;
# 9632; аррозія великих судин середостіння;
# 9632; гострий опіковий гастрит і перигастрит;
# 9632; шлунково-кишкова кровотеча;
# 9632; рубцеве звуження стравоходу;
# 9632; облітерація отвори стравоходу;
# 9632; перфорація стінки стравоходу;
# 9632; рак рубцово-зміненого стравоходу.
При легкому ступені опіку після прийому агресивного речовини виникає рефлекторна блювота, іноді з домішкою крові. Хворі скаржаться на біль в горлі при ковтанні слини і їжі, підвищене слиновиділення, загальну слабкість, підвищення температури тіла протягом 1-3 діб, спрагу, іноді зменшення кількості сечі. Зазвичай ці симптоми проходять через 3-6 доби.
При середньому ступені тяжкості опіку відразу після проковтування хімічної речовини настає багаторазова блювота, часто з домішками крові. У хворого виникає страх, збудження, відзначається блідість шкіри, виражене слиновиділення, часто спостерігається осиплість голосу. Хворі відчувають сильний біль в порожнині рота, за грудиною, в епігастральній ділянці, спрагу. При прийомі води виникає повторна блювота. Температура тіла підвищується до 38-39 ° С, з'являється тахікардія до 120 в хвилину. Зменшується кількість сечі, через 1-2 години в ній з'являється білок. Через 3-4 доби, якщо не виникають ускладнення, стан хворих поліпшується, а через 12-15 діб симптоми гострого запалення проходять, і вони вже можуть приймати їжу.
При важкому ступені опіку превалюють ознаки важкої інтоксикації і шоку. Відразу після прийому хімічної речовини настає різке збудження, страх; хворий блідий, покритий холодним потом, потім обличчя стає ціанотичним. Хворий "не знаходить місця" від сильного болю в порожнині рота, за грудиною і в епігастральній ділянці, виникає багаторазова блювота з домішкою крові. При важкому пошкодженні стравоходу у 20% хворих виникає пошкодження шлунка. Рухове збудження змінюється адинамією, з'являється сплутаність свідомості, іноді марення. Пульс ниткоподібний, артеріальний тиск знижується, виникає задишка, утруднене дихання. Кількість сечі помітно зменшується, в ній виявляються білок і еритроцити. Прийом кислоти призводить до розвитку метаболічного ацидозу, внутрішньосудинного гемолізу з гемоглобинурией.
Діагноз опіку стравоходу ставиться на підставі анамнезу, клінічного обстеження хворого з оглядом порожнини рота, проведення рентгенологічних (езофагографія - проводиться після зменшення ознак дисфагії на 5-10 добу після опіку) і лабораторних досліджень (крові і сечі). При проведенні диференціальної діагностики рубцевих стриктур стравоходу (результат III і IV ступеня опіку) обов'язково проводиться ендоскопічне дослідження - фіброезофагоскопія.
При обстеженні хворих з опіком стравоходу для прогнозування його наслідків і визначення лікувальної тактики дуже важливо визначити вид, концентрацію і кількість агресивного хімічної речовини, яка була прийнята.
На догоспітальному етапі діагноз встановлюють на підставі анамнестичних даних, що підтверджують факт прийому та характеристики агресивного речовини. На госпітальному етапі для діагностики та диференціальної діатостікі використовуються езофагографія і езофагогастроскопія, лабораторні дослідження.
При неможливості визначити вид агресивного речовини, яке було випито хворим, необхідно провести диференціальну діагностику характеру опіку (луги викликають глибокий поширений колліквационний (вологий) некроз, кислоти - менш глибокий (іноді поверхневий) сухий коагуляційний некроз. Зазначена диференціальна діагностика проводиться на підставі анамнезу, даних рентгенографії стравоходу, езофагогастроскопіі. У більш пізні терміни при наявності рубцевих стриктур за допомогою клінічних, ендоскопічних і рентгенолог іческого методів проводиться диференціальна діагностика з пухлинами стравоходу. Найбільш інформативними є результати біопсії (патогістологічне висновок).
У перші години після прийому кислот або лугів за допомогою шлункового зонду необхідно видалити хімічну речовину шляхом промивання шлунка і стравоходу слабким розчином нейтралізуючої речовини або водою. При опіках лугами шлунок і стравохід промивають слабким розчином оцту (1 частина столового оцту на 20 частин води) або 1% розчином лимонної кислоти. При опіках кислотами використовують 2% розчин натрію гідрокарбонату. Чи не видаляючи зонд, хворому дають випити кілька ковтків 5-10% розчину новокаїну, а потім слабкий розчин нейтралізують речовин або теплу воду. Після цього знову промивають шлунок. Таким чином досягається промивання не тільки шлунка, але і стравоходу. Поряд з видаленням і нейтралізацією хімічної речовини показано використання протишокових засобів і детоксикаційної терапії.
Через 2 доби після опіку виправдано проведення через ніс в шлунок тонкого хлорвініловий зонда для ентерального чреззондового харчування. Якщо опік стравоходу значний і хворий протягом 5-7 днів не може почати приймати їжу через рот, показано накладення гастростоми. Постійна аспірація слизу з трахеї і бронхів, підтримка прохідності дихальних шляхів є важливою лікувальної заходом. При важкому опіку (IV ступінь), в разі поширення некрозу на навколостравоходну клітковину і задню стінку трахеї, накладають трахеостому. З першої доби після опіку рекомендується прийом рідких масел (рослинна, вазелінове, риб'ячий жир), обволакивающих речовин (яєчний білок, молоко).
Важливим в лікуванні опіків є проведення раннього (профілактичного) бужирования стравоходу, яке є досить ефективним методом попередження утворення рубцевого стенозу. Його виконують після стихання запальних явищ, зазвичай через 7-15 діб з моменту опіку стравоходу. Здійснюють його двічі в тиждень в перші два тижні. Надалі проводять бужування еластичним бужом № 24 також два рази в тиждень, залишаючи його в стравоході на 10-20 хвилин. При досягненні ефекту бужирование проводять 1 раз на місяць протягом року. Можливим ускладненням бужирования є перфорація стінки стравоходу.
Для лікування хімічних опіків стравоходу використовують також стероїдні гормони (100 мг преднізолону внутрішньовенно) в поєднанні з антибактеріальною терапією, а також парентеральне харчування (при II-III ступеня опіку) - кристалічні амінокислоти, жирові емульсії, розчини глюкози і т. П.
Ускладнення, прогноз і профілактика
Найбільш частим ускладненням опіків стравоходу є його рубцеве звуження, яке починає формуватися через 2-4 місяці після опіку і повністю формується через 2-3 роки. Незважаючи на досить широкий перелік лікарських засобів, які використовуються при хімічних опіках стравоходу, частота його рубцевих звужень становить 50-70%. У 60% хворих клінічна симптоматика стенозу стравоходу розвивається протягом 1 місяця, у 80% - через 2 місяці, у 99% - через 8 місяців після опіку.
Діагноз рубцевого звуження ставлять на підставі даних анамнезу (наявність факту проковтування хімічної речовини і поява через деякий час дисфагии), результатів рентгенологічного (рис. 12.6) і ендоскопічного досліджень. При необхідності визначення ступеня компенсації неуражених ділянок стравоходу і для диференціальної діагностики з ахалазії стравоходу використовують езофегоманометрію.
Найбільш прийнятною класифікацією післяопікової непрохідності стравоходу є запропонована Г. Л. Ратнером і В. І. Белоконева (1982):
# 9632; I ступінь - "виборча" непрохідність стравоходу, що виявляється лише при прийомі деяких видів їжі; діаметр стравоходу в ділянці звуження менше ніж 1-1,5 см;
# 9632; II ступінь - компенсована непрохідність; стравохід проходимо для полужидкой і добре механічно обробленої їжі; діаметр його - 0,3-0,5 см; визначається значне супрастенотіческое розширення стравоходу над звуженням;
# 9632; III ступінь - субкомпенсована непрохідність - стравохід проходимо для рідини і масла, діаметр звуження менше 0,3 см; визначається супрастенотіческое розширення стравоходу;
# 9632; IV ступінь - повне порушення прохідності стравоходу, виражене його супрастенотіческое розширення; під впливом протизапального лікування і накладення гастростоми прохідність може частково відновитися;
Мал. 12.6. Езофагограмма. Рубцова деформація стравоходу (вказано стрілкою)
# 9632; V ступінь - необоротна непрохідність, облітерація стравоходу.
При консервативному лікуванні, крім дієти, місцевої терапії (промивання стравоходу розчином коларголу, новокаїну, атропіну сульфату, слабких лугів), протизапальних засобів, які також гальмують надмірне розростання грануляційної тканини (стероїдні гормони), використовують пізніше (лікувальний) бужування стравоходу, яке доцільно проводити тільки через 6 тижнів після опіку, так як при бужировании стравоходу в більш ранні терміни руйнуються грануляційна і молода сполучна тканина. Для бужирования використовують пластмасові гнучкі рентгеноконтрастні бужи. Використовують декілька методик проведення бужування: наосліп через рот, під контролем езофагоскопа, по металевій струні-провіднику і ін.
При неефективності консервативної терпні і при непрохідності стравоходу V ступеня (необоротна - облітерація стравоходу)
Мал. 12.7. Варіанти пластики стравоходу з використанням шлунка:
1 - по Jianu; 2 - по Guariliu; 3 - по Fink; 4 -по Rutkowski
Мал. 12.8. Варіанти тонкокишечной езофагопластікі:
1 - по Лексера; 2 - по Юдина; 3 - по Вульштейну; 4 - по Єремеєва
показано хірургічне лікування - операція езофагопластікі з використанням шлунка, тонкої або товстої кишки. Операцією вибору є одномоментна тотальна езофагопластика з ретростернального проведенням трансплантата, приоритетнее сегмента товстої кишки (в різних модифікаціях), (рис. 12.7-12.9).
Поразка стравоходу при ВІЛ-інфекції
Поразка стравоходу при ВІЛ-інфекції відзначається у 31-50% хворих. Найбільш частими симптомами є порушення ковтання - від неприємних відчуттів при проходженні їжі до виникнення болю за грудиною при ковтанні рідкої і твердої їжі (одінофагія) і навіть поза прийому їжі (езофагодінія).
За даними ендоскопічного дослідження, а також при гістологічному вивченні біоптатів слизової оболонки виявляють головним чином ознаки важкого езофагіту, идиопатические виразкові утворення.
Клінічні прояви езофагіту і порушень рухової функції стравоходу обумовлені приєднанням опортуністичної інфекції, перш за все кандидозу, який виявляють більш ніж у 50% хворих з езофагітом, що є поганим прогностичним ознакою. Друге місце по частоті займає цитомегаловірусна інфекція (у 20- 25% хворих), далі - Herpes simplex virus (HSV), Micobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum.
Мал. 12.9. Остаточний вигляд загрудинной толстокишечной езофагопласгікі
При прогресуванні захворювання у 10-15% хворих відзначається поява множинних виразок стравоходу, викликаних переважно цитомегаловірусом. Діаметр виразок - від 0,5 до 2-2,5 см; у 33% хворих спостерігаються гігантські виразки (до 9-12 см); їх глибина перевищує 0,5 см. Виразки можуть пробийте в середостіння, рубцеваться з утворенням стриктур, що вимагає проведення дилатації стравоходу.
Більшість фахівців вважають, що виразки стравоходу пов'язані не тільки з опортуністичної інфекцією, але і з прямим впливом ВІЛ-інфекції. Лікування опортуністичної інфекції стравоходу частіше дає позитивні результати.
Если Ви помітілі помилки в тексті позначте слово та натісніть Shift + Enter