Головна »Урологія» Хірургічне лікування ерекційних дисфункцій
Приблизно 10-15 років тому багато хірургічні та урологічні клініки всього світу приступили до розробки хірургічного лікування пацієнтів з васкулогенной імпотенцією. Нові способи оперативного лікування розробляються і по сей день, з'явилися повідомлення про вельми високих відсотках хороших результатів як в найближчому, так і у віддаленому періодах спостереження. Безумовно, можливість після вдалої операції, яка виконана за показаннями, позбутися від імпотенції досить приваблива, тим більше, що ці операції не уявляють серйозної загрози для життя. Крім того, в разі негативних результатів можливе проведення і консервативної терапії.
Показанням до операції є наявність резистентних до терапії розладів еректильної функції внаслідок ураження судинної системи статевого члена, яке було виявлено при комплексній діагностиці. Як правило, ураження судинної системи пов'язано або на облітеруючий атеросклероз артерій, які кровопостачають кавернозні тіла статевого члена, або з перенесеною травмою кісток і органів малого тазу.
Проведення ангіографічних досліджень у хворих з резистентними до терапії формами ерекціонной дисфункції дозволили виявити, що оклюзійні ураження артеріального русла займають провідне місце в етіології ерекціонной дисфункції, толерантною до терапії. Більш ніж у 70% хворих даної групи виявлено ураження басейну внутрішніх клубових артерій і (або) внутрішніх статевих артерій.
Найбільш часто ураження локалізується в області біфуркації судин і в місцях фізіологічних звужень. На основі цих даних виділені зони, найбільш схильні до оклюзійної поразки: гирло внутрішньої клубової артерії, місце проходження внутрішньої статевої артерії через тазову діафрагму і зона поділу внутрішньої статевої артерії на кавернозную артерію і тильну артерію статевого члена.
Однак ізольовані ураження досить рідкісні, і в великому відсотку випадків у хворих виявляється ураження аорто-клубового сегмента, тобто у хворих виявляється синдром Леріша. В цьому випадку розлад ерекції - лише ознака іншого, більш серйозного з точки зору наслідків для життя захворювання.
З метою корекції ерекціонной дисфункції були запропоновані різні методи реконструкції внутрішніх клубових артерій. Позитивний результат при відкритій ендартероектоміі з внутрішньої клубової артерії не перевищує 70%, однак провести подібну реконструктивну операцію вдається менш ніж у 40% хворих в зв'язку з поширеним ураженням басейну внутрішніх клубових артерій і дистальним ураженням пенільних артерій.
Крім того, за даними транслюмбальной аорто-артеріографії за Dos Santos, яка зазвичай виконується пацієнтам з синдромом Леріша, вкрай складно отримати інформацію про стан дистального русла, тобто внутрішньої статевої артерії і артерій статевого члена. У той же час, як зазначалося, ураження нерідко локалізується на рівні тазової діафрагми і дистальніше.
Таким чином, не маючи даних про стан дистального русла, неможливо оцінити доцільність проксимальної реконструкції. І хоча, як вже згадувалося вище, ефективність реконструкції внутрішніх клубових артерій при проксимальному ураженні досягає 70%. провести її вдається лише у 50% хворих з ерекціонной дисфункцією. Таким чином, загальна ефективність корекції васкулогенной ерекціонной дисфункції шляхом відкритої Ендара-теректоміі при ураженнях аорто-клубового сегмента не перевищує 20%. Методи реконструкції внутрішніх клубових артерій можна рекомендувати як ефективний метод корекції артеріогенной ерекціонной дисфункції лише при ізольованих ураженнях гирла внутрішньої клубової артерії.
Перші спроби обхідного аутовенозного шунтування з поверхневою стегнової артерії на внутрішню статеву артерію були зроблені Michal et al. в 1974 році, проте подальшого розвитку ця методика не отримала в зв'язку з високою травматичністю промежинного доступу до внутрішньої статевої артерії [1]. Проблема оптимального доступу до неї залишається в цілому не вирішеною до цього дня.
Невдача в спробі реконструкції внутрішньої статевої артерії змусила шукати інший шлях для реваскуляризації кавернозних тіл статевого члена, і в 1977 році Michal et al. був запропонований метод "прямої" реваскуляризації кавернозних тіл статевого члена, який в літературі відомий як операція Michal I. Методика складається з декількох етапів - першим етапом проводиться виділення нижньої надчеревній артерії з параректальної доступу до її гирла, другим етапом артерія субфасціальних зводиться в рану біля кореня статевого члена і третім етапом проводиться формування анастомозу між артерією і білковою оболонкою. Таким чином, артеріальний кровотік надходить безпосередньо в кавернозную тканину, створюючи необхідний для ерекції кровонаповнення кавернозних тел. Однак прямий анастомоз з білковою оболонкою небезпечний двома ускладненнями: розвитком раннього післяопераційного приапізму (15-25%) і фіброзу кавернозної тканини у віддаленому післяопераційному періоді (до 25% хворих) [1, 2]. Ці ускладнення пов'язані з неконтрольованим артеріальним притоком в кавернозную тканину. Для зниження ризику ускладнень було запропоновано аутовенозне шунтування з поверхневою стегнової артерії або з гирла нижньої надчеревній артерії на білкову оболонку кавернозних тіл статевого члена. Цей метод знижує ризик пріапізму, так як більш еластична і широка аутовенозного вставка знижує пульсовий тиск і дебіт шунта. Проте, кількість пацієнтів, у яких розвинувся післяопераційний фіброз кавернозної тканини, залишається досить високим (за даними М. Саропе, не менше 10-15%).
Радикальні зміни в рішенні цієї проблеми почалися після широкого впровадження в хірургічну практику мікрохірургічної техніки. Мікрохірургічна техніка дозволяє виконувати реконструктивні операції на судинах діаметром менше 1 мм. Діаметр артерій статевого члена якраз і складає в середньому 1-1.5 мм.
При локалізації окклюзионного ураження проксимальніше місця поділу внутрішньої статевої артерії на кавернозную артерію і тильну артерію статевого члена доцільно виконання операції анастомозірованія нижньої надчеревній артерії і тильній артерії статевого члена. Позитивний результат операції спостерігається у віддаленому періоді у 80% пацієнтів. Хоча тильна артерія статевого члена, в основному, кровоснабжает головку статевого члена, достатня реваскуляризация кавернозних тіл статевого члена досягається через ретроградний заповнення кавернозних артерій і через артеріальні анастомози між тильними і кавернозними артеріями.
В кінцевому підсумку було визнано, що оптимальною для шунтування артерією є тильна артерія статевого члена, що пов'язано з легкістю доступу до неї, постійністю топографії і достатнім діаметром. В результаті спостережень за пацієнтами, яким було виконано шунтування в найближчому післяопераційному періоді, у деяких з них було відзначено розвиток тромбозу анастомозу (5-7%). Це було пов'язано з тим, що нерідко при поширеному ураженні артерій статевого члена стенозирующим процесом адекватна розвантаження анастомозу утруднена, що і призводить до розвитку тромботичних ускладнень. В результаті була запропонована нова концепція виконання шунтуючих операцій на артеріях статевого члена. У 1986 році Hauri запропонував новий тип операції - шунтування нижньої надчеревній артерії в тильну артерію статевого члена і тильну глибоку вену [5]. Створення артеріо-венозного співустя в точці артеріо-артеріального анастомозу істотно знижує ризик розвитку тромбозу шунта, так як досягається адекватна розвантаження анастомозу, зменшення венозного відтоку, поява додаткового артеріального припливу через венозну систему. Ефективність операції - 70% хороших результатів. У тому ж році з'явився новий варіант техніки, запропонованої Hauri. Furlow Fisher запропонували доповнювати операцію Hauri шунтуванням нижньої надчеревній артерії на білкову оболонку кавернозних тіл [6].
У разі, якщо артерії статевого члена вражені настільки, що їх реконструкція неможлива, можлива артеріалізація венозної системи статевого члена. Операція запропонована Virag і виконується в різних модифікаціях. Анастомоз між нижньою надчеревній артерією і глибокої тильної веною статевого члена накладається на корені статевого члена по типу "кінець-в-бік" або "кінець-в-кінець". Результат операції - зменшення венозного відтоку за рахунок підвищення тиску у венозній системі статевого члена, посилення артеріального припливу, необхідного для ерекції. Ефективність операції досить висока - у 40% пацієнтів статева функція відновлюється, поліпшення відзначають 20% [7, 9].
Перші операції з приводу васкулогенной імпотенції у Відділі хірургії судин ММА ім. І. М. Сеченова виконані в 1986 році. З усієї кількості паціентов (більше 150 чоловік), прооперованих нами з приводу ерекціонной дисфункції, приблизно у 25% хворих виникнення порушень ерекції пов'язано з травмами таза, і у 75% - з атеросклеротичним ураженням в системі внутрішніх клубових артерій. Всім пацієнтам виконані операції епігастріко-пенильного анастомозірованія по одній з вищевказаних методик.
При цьому в найближчому післяопераційному періоді поява спонтанних ерекцій відзначає приблизно 60% хворих, 40% хворих ефекту не відзначили, проте більш ніж у половини з їх числа відзначено виникнення нічних ерекцій, що вказує на необхідність психологічної реабілітації. Серед решти числа хворих при контрольному радіонуклідному дослідженні гемодинаміки статевого члена виявлена недостатня ступінь реваскуля-ризації кавернозних тел. В кінцевому підсумку після сексологической реабілітації до номально статевого життя повернулися близько 80% хворих.
У віддалені терміни - понад 1.5 років після операції - ефективність лікування становить понад 65%, приблизно у 15% пацієнтів виявлено тромбоз мікроанастомози. Ці пацієнти переведені на успішне медикаментозне лікування [8].