Питання про доцільність лікування при невеликій міомі матки без клінічних проявів остаточно не вирішене. Проте, таким пацієнткам показано динамічне спостереження-ня у гінеколога з обов'язковим ультразвуковим контролем 1 раз в рік. Хворим дають рекомендації, спрямовані напрофілакті-ку подальшого зростання міоми і регуляцію гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідносин. З раціону виключають хати-ток вуглеводів і жирів, обмежують гострі і солоні страви. Пацієнткам рекомендують уникати теплових процедур, їм не можна засмагати на сонці і в штучному солярії. Міома може збіль-лічіться внаслідок масажу і фізіотерапії з приводу сомати-чеських захворювань. З метою регуляції менструальної функції рекомендується вітамінотерапія по фазах менструального циклу (фолієва кислота і вітаміни групи В у першу фазу і вітаміни С, Е і А - в другу фазу) або використання гормональних контрацептивів. Слід надавати перевагу монофазні естраген-гестагенні препарати і низькодозовані гестагени.
Консервативна терапія міоми матки проводиться з метою тор-можения зростання або зворотного розвитку пухлини, лікування менометрорагій і анемії. З цією метою призначають похідні 19-нор-стероїдів (норколут, прімолютнор, норетистерон, оргаметрил, гестринон, неместран). Під дією цих препаратів міома і, відповідно, матка зменшуються в середньому на 1-2 тижні бере-менности; зменшується крововтрата при менструації і нормалі-зуется рівень гемоглобіну. У репродуктивному віці гестагени призначають циклічно з 16-го по 25-й день менструального циклу або з 5-го по 25-й день протягом 6-24 міс. Як правило, клини-ний ефект вдається отримати при міомі, що не перевищує 8 тижнів вагітності. У пацієнток перименопаузального віку доцільно використовувати гестагени в безперервному режимі 6 міс, тим самим сприяючи медикаментозної атрофії ендометрія інаступленію менопаузи.
Антігонадотропіни, мають стероидную структуру (даназол, гестринон), і агоністи гонадоліберину (золадекс, диферелін, бусерелін і ін.) Впливають на зростання міоматозних вузлів. Під дей-наслідком агоністів ГнЛГ можливе зменшення обсягу миоматоз-них вузлів до 55%. Однак після припинення прийому препарату і відновлення менструальної функції у 67% хворих начи нается експансивний ріст міоми з ознаками порушення пита-ня. Використання агоністів ГнЛГ доцільно у пацієнток перименопаузального періоду, оскільки обумовлює стійку редукцію стероидогенеза і настання менопаузи. Для ство-ня медикаментозної менопаузи застосовують також антігонадотропіни (немістран, гестринон).
Агоністи ГнЛГ використовують дляпредопераціонной підготовки до консервативної міомектомії. Під впливом агоністів ГнЛГ структура міоматозного вузла стає більш щільною, знижує-ся інтранодулярний і перінодулярний кровотік. Зниження внутрішньопухлинно кровотоку, а також зменшення міоми і плотнос-ти міометрія навколо міоматозних вузлів максимально виражені після 2-3 ін'єкцій препарату. При більш тривалому курсі гір-мональной підготовки зважаючи прогресуючої редукції артерії-ального кровотоку можливі деструктивні і некробіотичні процеси в міоматозних вузлах, що утрудняють консервативну міомектомія.
Агоністи ГнЛГ можуть змінити топографію інтерстиціально-субмукозних вузлів в сторону порожнини матки, а інтерстиціально-субсерозних вузлів - в бік черевної порожнини.
Використання агоністів ГнЛГ дозволяє полегшити проведе-ня лапароскопічної консервативної міомектомії і гістерек-томии у 76% хворих через зменшення матки і міоматозних уз-лов. При всіх консервативної міомектомії після гормональної підготовки крововтрата зменшується на 35-40%.
З метою запобігання менометрорагій і зростання міоми при-міняють внутрішньоматкову гормональну систему «Мірена», содер-жащую капсулу з левоноргестрелу (гестаген). «Мірену» вводять терміном на 5 років, вона забезпечує регулярне надходження левоноргестрела в порожнину матки і місцеву дію на ендометрій і міометрій з мінімальними системними ефектами. Менструа-ції стають мізерними, в ряді випадків настає медікаментоз-ва аменорея. Протипоказання для застосування «Мирени»: субмукозні міоматозні вузли, велика порожнину матки, а також абсолютні показання до оперативного лікування.
Хірургічне лікування міоми матки залишається провідним, незважаючи на досить результативні консервативні методи. Частота радикальних операцій становить 80%. Оперативні вмешатель-ства з приводу міоми матки складають 45% черевних вме-шательств в гінекології.
Показання до хірургічного лікування хворих на міому матки:
- великі розміри міоми (13-14 тижнів вагітності);
- швидкий ріст міоми (більше 4 тижнів за рік);
- субмукозні розташування вузла;
- субсерозний вузол 0 типу;
- порушення харчування, некроз міоматозного вузла;
- міома матки, і менометрорагій, анемізуючі хвору;
- зростання міоми в постменопаузі;
- порушення функції сусідніх органів;
- безпліддя і звичне невиношування вагітності.
Хірургічне лікування міоми матки може бути радикальним або функціональним (органосохраняющим). В даний час є тенденція до зниження числа радикальних оперативних втручань при міомі матки і розширення показань до орга-носохраняющім операціями, функціональна хірургія матки, по-мимо збереження менструальної і репродуктивної функцій, по-зволяет запобігти порушенню діяльності тазових органів і сприяє профілактиці їх опущення.
Обсяг оперативного втручання залежить від різних фак-торів. Хірургічне лікування міоми матки вважається радикалів-ним при виконанні гістеректомії і включає в себе екстірпа-цію матки або надпіхвову ампутацію матки без придатків. Шийка матки відіграє важливу роль у формуванні тазового дна і кровопостачанні сечостатевої системи, тому обсяг оперативно-ного втручання розширюється до екстирпації матки у жінок репродуктивного віку при рецидивуючих фонових процес-сах шийки матки, лейкоплакії з дисплазією багатошарового пло-кого епітелію, а також при шеечном і перешеечная розташуванні міоматозного вузла. У пацієнток з вперше виявленим фоновим захворюванням шийки матки слід на першому етапі проводити кон-серватівное лікування цієї патології, а на другому - виконувати над-влагалищную ампутацію матки.
Гістеректомію можна провести абдомінальним, лапароскопічним і вагінальним доступами. Вибір хірургічного доступу залежить від величини матки, розмірів і локалізації міоматозних вузлів, а також від досвіду і кваліфікації хірурга.
Функціональна хірургія міоми. Існують методи оперативно-ного втручання, що дозволяють зберегти адекватне кровоснаб-ються яєчників шляхом виділення висхідних гілок маткових артерій і зберегти менструальну функцію при високій надпіхвова ампутації, а також дефундаціі матки.
Менструальну і репродуктивну функції при міомі матки може зберегти консервативна міомектомія. Міомектомія зак-Лючано у видаленні міоматозних вузлів і збереженні тіла матки і може здійснюватися лапаротоміческім, лапароскопічним і гістероскопічного доступом. Вибір хірургічного доступу за-висить від:
- локалізації міоматозних вузлів;
- числа і величини міоматозних вузлів;
- передопераційної гормональної підготовки;
- оснащеності ендоскопічним обладнанням;
- досвіду хірурга у виконанні ендоскопічних операцій.
Лапаротоміческім доступ кращий при множинних інтерстиціальних міоматозних вузлах більше 7-10 см, при низькій шеечно-перешечной локалізації вузлів, особливо по задній і бо-кової стінок матки. Лапаротоміческім доступ дозволяє адек-ватно зіставити краю ложа віддаленого великого вузла з накладання-ням дворядно вікріловимі швів. Від повноцінності рубця на матці залежать протягом планованої вагітності і ведення ро-дів.
Лапароскопічний доступ показаний при субсерозних миоматоз-них вузлах 0-3-го типів, а також при інтерстиціальних миоматоз-них вузлах діаметром не більше 4-5 см.
Окремі субсерозні міоматозні вузли (0 тип) не постали-ляють труднощів для ендоскопічного видалення. Вузол після фікса-ції зубчастими щипцями відокремлюють від матки, коагулюючи ніжку, після чого перетинають її ножицями або коагулятором. Сучасні марцелятори дозволяють витягати з черевної порожнини вузли различ-них розмірів і маси, дрібні міоматозного вузли можна вилучати через міні-лапаротомного і кольпотомное отвори.
Інтерстиціально-субсерозні міоматозні вузли видаляють пу-тем декапсуляціі і енуклеація з поетапної коагуляцией крово- Точа судин ложа. При значному розмірі залишається після консервативної міомектомії ложа поряд з електрохірур-ня коагуляцией накладають ендоскопічні дворядні шви. Ушивання ложа вузла дозволяє здійснити додаткових-ний гемостаз, сприяє профілактиці передаються статевим шляхом в малому тазу і формує повноцінний рубець.
Інтралігаментарная вузли видаляють після розтину в поперечного-ном або косому напрямку переднього листка широкої маткової зв'язки і енуклеація.
Особливу складність представляє видалення невеликих інтер-стіціальних міоматозних вузлів. Розташовуючись в товщі міометрія, міоматозні вузли не деформують зовнішніх контурів матки, що ускладнює візуальну діагностику під час опера-ції. Показанням для видалення міоматозних вузлів в цих випад-ях є підготовка до вагітності або до стимуляції функ-ції яєчників у жінок з безпліддям. Для точної топічної діагностики проводять інтраопераційне УЗД за допомогою ва-гінальние, ректального і трансабдоминального датчиків. Це дозволяє точно локалізувати і видаляти інтерстиціальні вузли діаметром від 1 до 3 см з мінімальною травмою. Після ультра-звукової локалізації над місцем розташування вузла роблять невеликий глибокий розріз, міоматозний вузол захоплюють зуб-чатимі щипцями або штопором. Живлять судини коагулюють-ють після енуклеації вузла.
Єдиної думки про кількість видаляються міоматозних вузлів не су-ществует. Тактика лікаря залежить від мети - збереження репродуктивних-нормативної або менструальної функції. Важливо, щоб після консерв-ватівной міомектомії можна було пролонгувати вагітність.
Ендоскопічна міомектомія дозволяє зберегти менструальну функцію у всіх оперованих хворих і відновити дітородну функцію у кожної 3-й пацієнтки. Вагітність можна планувати через 6 місяців після операції. Після видалення великих інтерстиціально-субсерозних міоматозних вузлів, а також після видалення інтерстиціальних вузлів переважно розродження шляхом кесаревого розтину.
При субмукозних міоматозних вузлах можлива консервативна гістероскопічна міомектомія механічним, електрохірургічні-ким методом і за допомогою лазера.
До консервативним хірургічних методів лікування міоми матки відносять лапароскопічний міоліз (вапоризация міоматозного вузла за допомогою лазера) і емболізацію маткових артерій.
Емболізація маткових артерій (ЕМА) проводиться під рентгено-логічним контролем шляхом катетеризації стегнової артерії і про-ведення емболів до маткової артерії. Таким чином порушується кровопостачання і виникають дистрофічні процеси в міоматозних вузлах. Міоматозного вузли зменшуються, запобігає їх подальше зростання.
Ендометріоз - це патологічний процес, при якому відбувається доброякісне розростання тканини за морфологічними властивостями подібної ендометрію, за межами його нормального розташування. Це гормонально-залежна гіперплазія ендометрію.