Одним з найбільш частих показань до виконання резекцій печінки при злоякісних пухлинах служить метастатична поразка. Хірургічне лікування виконується, головним чином, при метастазах в печінку колоректального раку і ендокринних пухлин шлунково-кишкового тракту, так як при цьому відзначається найбільш сприятлива віддалена виживаність. Резекції печінки при метастазах первинних пухлин шлунка, підшлункової залози, нирок, наднирників, молочних залоз, матки виконуються значно рідше.
Середня тривалість життя хворих при нелікованих метастазах в печінку становить 6 міс. Системна хіміотерапія незначно збільшує тривалість життя (в середньому до 9 міс). У той же час 5-річна виживаність після резекції печінки в межах мабуть неуражені тканин при колоректальних метастазах варіює від 33 до 51%, а при операціях з приводу метастазів нейроендокринних пухлин досягає 74%.
Характер оперативних втручань
При множинних метастазах, розташованих в одній частці печінки, гігантських метастазах, а також утвореннях, що мають центральну локалізацію або розташованих поблизу магістральних судинних структур печінки, показано виконання великих анатомічних резекцій печінки - гемігепат- і розширених гемігепатектомій.
Виконання сегментарних резекцій можливо при інтрапаренхіматозних розташованих пухлинах, що займають 1-2 суміжних сегментів. Дрібні метастази, особливо локалізуються на поверхні печінки, можуть бути видалені шляхом клиновидного висічення, відступивши 1-2 см від краю пухлини.
При множинних метастазах колоректального раку з білобарной локалізацією доцільно виконання великих резекцій в поєднанні з атиповими резекцію протилежної частки, полісегментарна резекцій, а також ціторедуктівних паліативних резекцій при доповненні їх кріодеструкцією або термоабляції залишкових вогнищ.
При синхронних метастазах загальноприйнятою є тактика одномоментного видалення дрібних метастазів. локалізуються на поверхні печінки, або більших, розташованих в лівій долі. При великих розмірах метастазів. або метастазах, які локалізуються в задніх сегментах, коли потрібне виконання великої анатомічної резекції печінки. для зниження операційного ризику резекцію печінки доцільно виконувати другим етапом.
Летальність в найближчому післяопераційному періоді після резекцій печінки з приводу метастатичного ураження становить 2-4%. Прогностичне значення щодо віддаленій виживаності мають локалізація первинної пухлини, її стадія, розміри і число метастазів в печінку. Існує думка, що 4 і більше метастазів в печінку є протипоказанням для резекції печінки. Однак останнім часом прийнято вважати, що число метастазів колоректального раку не лімітує можливості резекції печінки при використанні нових технологій.
Виживання хворих, які перенесли резекції печінки з приводу неколоректальних метастазів, істотно гірше. Протягом 5 років після резекцій печінки з приводу метастазів раку молочної залози живуть 20% хворих; метастазів раку шлунка, жовчного міхура, меланоми - менше 20%; метастазів гінекологічних пухлин - більше 20% хворих.
Резекція печінки показана відразу ж при виявленні метастазів злоякісних пухлин нирки, наднирника, метастазах карциноида, пухлини шлунка, гепатоцелюлярного раку, раку жовчного міхура.
В аспекті комбінованого лікування, коли вичерпані можливості хіміотерапії, резекція печінки показана при метастазах раку молочної залози, яєчника, яєчка. Недоцільним вважається виконання резекцій печінки при метастазах раку підшлункової залози, фатерова сосочка, легкого, меланоми.
Передопераційна хіміотерапія (системна і регіонарна) можлива при нерезектабельних колоректальних метастазах в печен' з метою спроби переведення пухлини в РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ стан. Вона дозволяє у 15% хворих з нерезектабельними метастазами колоректального раку домогтися зменшення розмірів пухлини і виконати радикальну операцію.
Післяопераційна хіміотерапія показана після резекцій печінки з приводу метастазів колоректального раку і дозволяє підвищити 5-річну виживаність з 30% (тільки при хірургічному лікуванні) до 50%.
Рецидив захворювання після резекції печінки з приводу метастазів колоректального раку виникає у 65-85% хворих, причому у 1/3 з них - з локалізацією тільки в печінці. У таких випадках при ізольованому внутрішньопечінковий рецидив можливе виконання повторної резекції печінки навіть після раніше перенесеної гемігепатектоміі. Трьох- і п'ятирічна виживаність при виконанні ререзекцій печінки при колоректальних метастазах становить 45-60% і 30-40% відповідно і порівнянна з тривалістю життя хворих, які перенесли первинні резекції печінки.
При неможливості виконання повторної резекції печінки для лікування рецидиву показано використання одного з методів локальної деструкції пухлини (переважно радіочастотної абляції) в поєднанні з регіонарної або системної хіміотерапією.
В.Д. Федоров, В.А. Вишневський, Н.А. Назаренко