Хірургічне лікування СТАТИЧНИХ Деформації СТОП
1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербурзький державний педіатричний медичний університет» МОЗ Росії
статична деформація стопи
2. Чи шкідливий Р.Р. Практичний посібник з ортопедії. - Л .; М. Держ. мед. вид-во, 1930. - 269 с.
3. Чи шкідливий Р.Р. Практичний посібник з ортопедії. - Л. ОГИЗ, 1936. - С. 380-400.
6. Яременко Д.А. Клініко-біомеханічне обгрунтування і методика оперативного лікування хворих з поперечнораспластанной деформацією стопи // Біомеханіка. - Рига: Циня, 1975. - С.417-421.
7. Akin O. The treatment of hallux valgus - a new operative procedure and its results // Med. sentinel. - 1925. - Vol. 33. - P.678-679.
8. Austin D.W. Leventen E.O. A new osteotomy for hallux valgus // Clin.orthop.relat.res. - 1981. - N 157. - P. 25.
9. Balacescu J. Un caz de hallux valgus simetric // Rev.chir. - 1903. - N 7. - P.128-135.
11. Bonney G. MacNab I. Hallux valgus and hallux rigidus. A critical survey of operative results // J.bone joint surg.br. - 1952. - N 34. - P. 366-385.
12. Brandes M. Zur operation therapie des hallux valgus // Zentralblchir. - 1924. - N56. - P.243-244.
15. DuVries H. Static deformities. - St. Louis: Mosby, 1959. - P.392-398.
16. Hohmann G. Symptomatische oder physiologische behandlung des hallux valgus // Munch. med. wochenschr. - 1921. - N33. - P.1042-1045.
18. Keller W.L. The surgical treatment of bunions and hallux valgus // NY med.j. - 1904. - N80. - P.741-742.
19. Kessel L. Bonney G. Hallux rigidus in the adolescent // J.bone joint surg.Br. - 1958. - N40. - P.668-673.
20. Lapidus P.W. The operative correction of the metatarsus primus varus in hallux valgus // Surg.gynecol.obstet. - 1934. - N58. - P.183-190.
21. Loison M. Note sur le traitment chirurgical du hallux valgus dapres letude radiographique de la deformation // Bull. soc. chir. Paris. - 1901. - N27. - P.528-531.
22. Ludloff K. Die beseitigung des hallux valgus durch die schrage planta-dorsale osteotomie des metatarsus // I. arch. klin. chir. - 1918. - N110. - P.364-387.
23. Mau C. Lauber H. Die operative behandlung des hallux valgus //Dtschzeit.orthop. - 1926. - N197. - P.361-377.
25. McBride E.D. A conservative operation for bunions // J. bone joint surg. - 1928. - N10. - P.735-739.
26. Mann R.A. Coughlin M.J. Hallux valgus-etiology, anatomy, treatment and surgical considerations // Clin. orthop. - 1981. - N157. - P.31-41.
28. Moberg E. A simple operation for hallux rigidus // Clin.orthop. - 1979. - N5-6. - P.142.
29. Nilsonne H. Hallux rigidus and its treatment //Actaorthop.scand. - 1930. - N1. - P.295-303.
30. Osteotomy-bunionectomy for hallux valgus / C. Mitchell [et al.] // J. bone joint surg. am. - 1958. - N40. - P.41-60.
31. Peabody C.W. The surgical cure of hallux valgus // J.bone joint surg. - 1931. - N13. - P.273-282.
32. Reverdin J. De la deviation en dehors du grosorl (hallux valgus) et son traitement chirurgical // Trans.int.med.congress. - 1881. - N2. - P.408-412.
35. Schede F. Die operation des plattfusses // Ztschr. orthop. chir. - 1928. - N50 (3/4). - P.528-538.
36. Silver D. The operative treatment of hallux valgus // J. bone joint surg. - 1923. - N 5. - P.225-232.
39. Trethowan J. Hallux valgus / A system of surgery [ed. C.C.Choyce]. - New York: Hoeber, PG, 1923. - P.1046-1049.
40. Trott A.W. Hallux valgus in the adolescent / Instr.course lect. - 1972. - N21. - P.262-268.
1.1. резекційна артропластика
Крайову резекцію виступає медіальної частини головки 1-й плеснової кістки з подальшим відновленням капсули суглоба використовував Schede (1928), а Silver (1923) і McBride (1928) доповнювали її маніпуляціями на м'яких тканинах [25; 35; 36]. При легкої деформації крайова резекція може використовуватися ізольовано, але частіше доповнює інші втручання на кістках для збільшення корекції. При надмірній резекції можливе ускладнення - hallux varus.
1.2.1. Дистальні остеотомии 1-й плеснової кістки
Остеотомії 1-й плеснової кістки дозволяють досягати стійкої корекції 1) міжплеснових кута і / або 2) орієнтації суглобової поверхні. Остеотомії головки показані при помірних деформаціях, вони відносно швидко зростаються і часто дозволяють негайну післяопераційну опору.
1.2.2. Діафізарні остеотомии 1-й плеснової кістки
Остеотомія Mau (1926) має косу орієнтацію, протилежну Ludloff з проксимальної плантарной і дистальної дорзальной точками виходу [23]. Вона первинно більш стабільна при навантаженні в порівнянні з остеотомією Ludloff.
Mitchell (1958) запропонував подвійну остеотомії для корекції міжплеснових кута, хоча інші методики дозволяють це більшою мірою [30]. Вона нестабільна в порівнянні з більш новими методиками Austin і scarf, що мають блокуючі елементи, виконується в повільно зростається зоні і важко що фіксуються. Часті вкорочення, дорзіфлексія, повернення деформації роблять методику переважно історичною.
1.2.3. Проксимальні остеотомии 1-й плеснової кістки
Перші повідомили про застосування проксимальної закритоугольной остеотомии Loison (1901) і Balacescu (1903) [9; 21], а про відкритокутовій - Trethowan (1923) і Trott (1972) [39; 40]. Їх гідність - можливість значного коригування. Вони завжди поєднуються з латеральним релізом.
При закритокутовій остеотомии видаляється V-подібний фрагмент з латеральним підставою, випрямляється кістка і коригується міжплеснових кут. Недоліки -трудность фіксації гвинтом, нестабільність і виключення опори після операції, вкорочення кістки. Перпендикулярна остеотомія зараз не практикується через частого укорочення, дорзіфлексіі і порушення зрощення. Можливо, з косою орієнтацією остеотомии ризик менше, але підтвердження цьому не знайдено. З огляду на тенденцію до вкорочення, вона може бути показана пацієнтам з відносно довгою 1-й плеснової кісткою. У результатах відзначені ускладнення: дорзіфлексія, метатарзалгія, вкорочення. Воронцов А.В. (1968) модифікував методику, вперше запропонувавши деротацію, а Полікарпова Т.Ф. математично обгрунтувала і підтвердила ефективність результатами [4]. Logroscino запропонував комбінувати проксимальную закритоугольную остеотомії для зменшення метатарзальних кута з дистальної закритоугольной остеотомією Reverdin для реоріентаціі суглобової поверхні.
ВІДКРИТОКУТОВОЮ остеотомии виконуються з внутрішньої сторони і збереженням зовнішнього кортекса. Їх гідність - відсутність укорочення і навіть деякий подовження, недоліки - необхідність кісткової пластики і труднощі фіксації. В оригіналі для закриття щілини використовувався фрагмент псевдоекзостоза, проте його не завжди достатньо, а якщо резеціювати фрагмент товщі - буде ризик ускладнення hallux varus. Стабільна фіксація без тривалої гіпсової іммобілізації неможлива, тому методика раніше використовувалася обмежено. З впровадженням пластин і гвинтів з кутовою стабільністю стала використовуватися частіше [34].
Популярна остеотомія «crescentic» запропонована Mann з співавт. (1981) для виключення укорочення 1-й плеснової кістки, що спостерігався при закритокутовій остеотомии [26]. Особливість - використання спеціального леза пилки «crescentic» для С-образного розпилу, розташованого частіше опуклою стороною проксимально. Виконується з латеральним релізом. Зазвичай фіксується гвинтом, а при нестабільності або неможливості - спицею або перехресними спицями. Гідність - значний контакт для зрощення. Отримано сприятливі результати. Найбільш частим ускладненням вважається неточна корекція в положенні дорзіфлексіі, але зараз описана техніка більш точного розташування леза для мінімізації цього ускладнення.
1.2.4.Операціі на плюсно-клиновидном суглобі і 1-й клиноподібної кістки
Відкритокутова остеотомія 1-й клиноподібної кістки передбачає додавання костногокліна в клиноподібну кістку, що дозволяє виправити міжплеснових кут і виключити вкорочення. Її недоліки: кістка ще повільніше зростається, ніж при операції Альбрехта Г.А. - Lapidus, вимагає кісткової пластики і не повинна навантажувати протягом всього часу перебудови трансплантата. Stamm запропонував комбінацію відкритокутовій остеотомии 1-й клиноподібної кістки для корекції метатарзальних кута і операцію Keller для декомпресії суглоба при вираженому артрозі.
1.3. Остеотомії 1-го пальця рідко застосовуються ізольовано. Їх мета - випрямити великий палець при його деформації. Популярна медійна закритокутова остеотомія Akin (1925) [7], існуюча в декількох модифікаціях. Проксимальная остеотомія включає видалення кісткового клина з підстави основної фаланги, випрямлення пальця і фіксацію спицею, дротом, гвинтом або скобами, а дистальна виконується ближче до нігтя, вибір залежить від розташування деформації. Коса Akin виконується уздовж основної фаланги для кращої фіксації гвинтом. З-образну остеотомії не слід називати Akin, так як клиновидний фрагмент не видаляється, а площину остеотомии дозволяє обертатися дистальний фрагмент, її гідність - збереження кістки і виключення укорочення в порівнянні з оригінальною операцією Akin.
1.4. Операції на м'яких тканинах доповнюють основну корригирующую операцію на кістках, щоб посилити її ефект. Це капсулопластіка (висічення частини капсули для її натягу після видалення екзостоз), латеральний реліз (відсікання сухожилля m. Аdductor hallucis і розсічення латеральної капсули), транспозиція сухожилля m. аdductor hallucis від основної фаланги до голівці 1-й плеснової кістки для її утримання, мобілізація сесамоподібні кісток, коли вони фіксовані рубцями в хибному положенні, подовження сухожилля m.extensor hallucis longus для зменшення його смещающего ефекту, транспозиція сухожиль m. еxtensor hallucis або flexor hallucis при показаннях. Silver (1923) відтинав сухожилля m. аdductor hallucis від основної фаланги і латеральної сесамоподібні кістки, розсікав латеральну частину капсули і виробляв Y-подібну пластику медіальної капсули після резекції екзостоз [36]. Операція Сільвера збереглася сьогодні в вигляді «латерального релізу» при багатьох Остеотомія. Методику Silver модифікував McBride (1928), додатково видаляти латеральную сесамовідная кістка і фіксував m. аdductor hallucis до 1-й плеснової кістки [25]. Так як видалення латеральної сесамоподібні кістки часто ускладнювалося hallux varus, пізніше її було рекомендовано зберігати.
Nilsonne (1930) перший повідомив про екзостозектоміі, але не був задоволений її результатами [29]. DuVries (1959) перший описав ефективну операцію, звану зараз хейлектоміей [15]. Він запропонував видалення до 1/3 дорзальних кістково-хрящових розростань головки 1-й плеснової кістки до досягнення дорзіфлексіі не менше 45 °.
Дорзальная закритокутова остеотомія проксимальної фаланги спочатку застосовувалася у підлітків [11; 19], а у дорослих вперше описана Moberg (1979) і тому часто називається його ім'ям [28].
Остеотомії дистального відділу 1-й плеснової кістки: операція Watterman подібна до Moberg; операція VanNess спрямована на опускання головки в разі елевації 1-й плеснової кістки, що часто є причиною артрозу; операція Youngswick дозволяє вкоротити і опустити голівку 1-й плеснової кістки.
Резекційна артропластика показана при вираженому артрозі, це: 1) резекції підстави основної фаланги, 2) резекції головки 1-й плеснової кістки (практично не застосовуються, тому що порушують опорну функцію), 3) артродез 1-го плюсно-фалангового суглоба (гідності - фіксація міжплеснових кута і відсутність болю, недоліки - повільне зрощення, відсутність рухів), 3) ендопротезування металевими і силіконовими імплантатами.
3. Методики лікування деформацій середніх пальців
Hallux valgus часто поєднується з деформаціями середніх пальців. Раніше пропоновані хірургами ампутації приводили до косметичного дефекту, посилення деформації сусідніх пальців, нерідко до фантомного болю. Видалення основної фаланги або резекція її заснування, хоча і дозволяють зберегти палець, призводять до його нестабільності і прогресуванню деформації сусідніх пальців. Сьогодні оптимальний ощадний патогенетичний вибір методики [17]. Молоточкообразная деформація (згинання нігтьової фаланги): при мобільній формі показана тенотомія flexordigitorum longus, при ригидной - резекція дистальних виростків середньої фаланги і, можливо, тенотомія flexor digitorum longus. Молоткообразная деформація (згинання середньої фаланги і розгинання нігтьової): при мобільній формі - транспозиція сухожилля flexor digitorum longusк разгибателю на рівні проксимальної фаланги або резекція діафіза основної фаланги, при ригидной - резекція дистальних виростків проксимальної фаланги (або артродез проксимального міжфалангового суглоба) з можливою тенотомію flexor digitorum longus. Пазуриста деформація (згинання середньої та нігтьової фаланг): при мобільній формі - транспозиція flexor digitorum longus до сухожилля розгинача, подовження extensor digitorum longus, тенотомія extensor digitorum brevis, капсулотомія метатарзо-фалангеального суглоба; при ригидной - резекція дистальних виростків проксимальної фаланги, подовження extensor digitorum longus, тенотомія extensor digitorum brevis, капсулотомія метатарзо-фалангеального суглоба і можливо вкорочують остеотомія. Після виправлення деформації використовуються фіксація спицею, витягування за нігтьову фалангу, гіпсова лонгет, шинирование пальця.
Резекція головки 5-й плеснової кістки не рекомендується для молодих і активних людей, а тільки в крайніх випадках для осіб похилого віку з вираженою клінікою і неможливістю реконструктивної операції. Зазвичай використовуються методики, схожі на остеотомии 1-й плеснової кістки: частіше застосовуються дистальні Vілі С - образні, а також діафізарних закритокутова коса остеотомія з фіксацією спицею або гвинтами [17]. Так як міцність фіксації цих остеотомій невисока, для виключення ускладнень рекомендується виключити навантаження до закінчення консолідації.
Для лікування поперечної плоскостопості у випадках «ізольованого опускання» головок 2-3 плеснових кісток Шкідливий Р.Р. (1930) запропонував пересадку сухожилля м'язи довгого розгинача великого пальця стопи на 3-ю або 2-ю плеснової кістки позаду головки в залежності від того, яка з них більш болюча з боку підошви [2; 3]. Учень Вредена Р.Р. Куслік М.І. (1936) запропонував стяжку плеснових кісток шовковими нитками [3], згодом модифіковану використанням сухожильних ауто- або гомотрансплантатів [6]. Запропоновано остеотомии середніх плеснових кісток (типу операції Weil), спрямовані на скорочення і підняття їх головок з усуненням перевантаження і метатарзалгія. У цю групу слід включити і все остеотомии, спрямовані на виправлення становища 1-й плеснової кістки.
Для лікування поздовжньої плоскостопості середнього ступеня рекомендуються міопластіческіе операції для зміцнення склепіння, а при виражених кісткових змінах -коррігірующіе артродеза (в тому числі серповидная резекція таранної і п'яткової кісток Кусліка М.І. (1936)) в комбінації з тендопластікой, в разі вираженого артрозу гомілковостопного суглоба - його ендопротезування [3; 17]. При поєднанні hallux valgus і metatarsus primus varus з поздовжнім плоскостопістю остеотомии 1-й плеснової кістки можуть сприяти поліпшенню поздовжнього склепіння і ресорної функції стопи.
Москальов В.П. д.м.н. професор кафедри травматології та ортопедії ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ ім. акад. І.П. Павлова »МОЗ Росії, м.Санкт-Петербург.
Багатурия Г.О. д.м.н. професор, завідувач кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії ГБОУ ВПО «СПбГПМУ» МОЗ Росії, м.Санкт-Петербург.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Сучасні проблеми науки та освіти
Електронний науковий журнал | ISSN 2070-7428 | Ел. № ФС77-34132
Служба технічної підтримки - [email protected]
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - [email protected]
Матеріали журналу доступні на умовах ліцензії Creative Commons «Attribution» ( «Атрибуція») 4.0 Всесвітня.