Хірургічний доступ для виконання ендопротезування кульшового суглоба повинен відповідати декільком вимогам. Він повинен забезпечувати хороший огляд суглоба для візуалізації та оцінки патологічних змін і деформацій. При цьому не повинна порушуватися анатомічна цілісність важливих функціональних структур, в першу чергу, судин і нервів, а також повинен бути збережений відвідний механізм стегна. Розрізи шкіри повинні бути досить великими для виконання необхідних маніпуляцій і, по можливості, виконані в межах старих післяопераційних рубців. Але при необхідності розріз може перетинати старі рубці або направлятися паралельно їм. Головне - створити адекватні умови для хірургічної маніпуляції. Невеликі розрізи, особливо невдало розташовані, не дозволяють домогтися достатньої візуалізації суглоба і сприяють розтягуванню і травматизації країв рани.
У медичній літературі зустрічається безліч варіантів класичних хірургічних способів виконання ендопротезування кульшового суглоба, а в останні п'ятнадцять років істотно зріс інтерес до розробки нових доступів для складних випадків первинного та ревізійного ендопротезування. Підставою для вибору того чи іншого доступу можуть стати патологічні зміни в суглобі і оточуючих тканинах, що розвинулися в результаті захворювання, травми або попереднього оперативного втручання, наявність імплантатів, які складно видалити, або необхідність у використанні конструкцій, що вимагають розширеного доступу. Важливе значення має також особиста точка зору хірурга.
Передні доступи забезпечують підхід до тазостегновому суглобі через інтервал між m. sartorius і m. tensor fasciae latae з декількома варіантами, які включають поділ або перетин частин m. tensor fasiae latae.
Передньо-боковий доступ здійснюються через проміжок між m. tensor fasciae latae і m. gluteus medius, передня порція якої зазвичай відділяється від місця прикріплення, з кісткової платівкою або без неї, для збільшення огляду. При передньому і передньобокових доступі підхід до тазостегновому суглобі здійснюється наперед від стегнової кістки.
Задні доступи до тазостегновому суглобі поділяють m. gluteus maximus на різних рівнях в напрямку м'язових волокон. Сухожилля коротких зовнішніх ротатор перетинаються в місці їх прикріплення або видаляються разом із задньою капсулою або з маленьким кістковим фрагментом заднебоковой поверхні стегна. Сухожилля т. Gluteus medius залишається не зворушеним, а підхід до тазостегновому суглобі здійснюється ззаду від стегнової кістки.
Бічні доступи залежать від зсуву відвідних м'язів. Остеотомія великого вертіла і поперечне розподіл фасциальной цілісності між m. gluteus medius і m. m. vastus lateralis дозволяє змістити вгору відводять м'язи. Остеотомія великого вертіла і субперіостальну відшарування m. m. vastus lateralis дозволяє змістити вперед великий вертел з прикріпляються до нього m. gluteus medius і m. vastus lateralis єдиним блоком. Розщеплення m. gluteus medius і m. vastus lateralis поздовжньо для збереження фасциальной безперервності дозволяє змістити передні або задні порції цього функціонального освіти з підлеглою окістям або без неї. У-образний міофасціальний клапоть, що складається з проксимальної частини m. vastus lateralis і її фасції з m. gluteus medius і m. gluteus minimus, може бути відігнуть від проксимального відділу стегнової кістки для забезпечення доступу до всієї капсулі суглоба. При цьому може здійснюватися як передній, так і задній вивих головки стегнової кістки.
Комбіновані хірургічні доступи до тазостегновому суглобі включають в себе елементи декількох різних підходів для забезпечення найкращої візуалізації і створення умов для оптимального виконання планованого втручання. Такі доступи зазвичай використовуються при ревізійних операціях або в складних випадках первинного ендопротезування. Розширені доступи з використанням трансфеморальним остеотомії або розширеної вертельной остеотомии дозволяють здійснити зсув відвідного механізму в нерозривному цілісності з проксимальним відділом стегна. Ці розширені доступи дуже популярні при ревізіях, оскільки вони дозволяють підійти до суглобу і з передньої, і з задньої поверхні.
Будь-хірургічний доступ до тазостегнового суглобу має свої позитивні сторони і недоліки. Передненаружного забезпечує хороший огляд зони операції, проте вимагає широкої мобілізації відвідних м'язів і частіше за інших супроводжується розвитком гетеротопічних оссіфікати і кульгавості. Доступ з відсіканням великого рожна може привести до больового синдрому, кульгавості і вивихів в разі незрощення великого вертіла. Крім того, збільшуються терміни відновного лікування. Задній доступ асоціюється з високим відсотком нестабільності кульшового суглоба і небезпекою контакту з сідничного нерва.
Передні доступи до тазостегновому суглобі
З усіх хірургічних доступів до тазостегновому суглобі передні, ймовірно, є найбільш фізіологічно обгрунтованими, тому що інтервал, через який здійснюється підхід до суглобу, дійсно «межнервний» - між m. sartorius (n. femoralis) і m. tensor fascia lata (n. gluteus superior). Одним з широко відомих малотравматичних передніх підходів є доступ по T.R. Light і K.J. Keggi. Він забезпечує хороший огляд вертлюжної западини і запобігає пошкодженню відвідних м'язів. Важливим елементом доступу є дісконгруентность шкірного розрізу з проекцією міжм'язового інтервалу (рис 1). Переважно розщеплювати m. tensor fascia lata, ніж намагатися увійти в інтервал між ним і m. sartorius, оскільки це зменшує ймовірність пошкодження бокового стегнового нерва.
Мал. 1. Передній доступ по T.R. Light і K.J. Keggi.
Переднебоковая доступик тазостегнового суглобу
При використанні переднебокового хірургічного доступу до тазостегновому суглобі підхід здійснюється через міжм'язової інтервал між m. tensor fascia lata і m. gluteus medius. Незважаючи на те, що спочатку цей доступ призначався для втручань з положенням пацієнта на спині, положення на боці забезпечує кращий огляд для асистентів і більш легкий доступ до задньої частини тазостегнового суглоба.
Передньо доступк тазостегнового суставув модифікації Мюллера
Мал. 2. Розріз шкіри при передньобокових доступі в модифікації Мюллера.
Пацієнт розташовується в положенні на боці, таз жорстко фіксується в строго вертикальному положенні, бічні тримачі здавлюють лонні кістки і крижі. Стіл чітко розгорнуть паралельно підлозі, що дає хірургу можливість правильно орієнтувати протез. Шкіра підготовлена, хворий укритий так, що кінцівка вільно рухається. Спереду від хворого формується стерильний кишеню для розміщення нижньої кінцівки після вивиху стегна. Розріз Центрованим прямо над середньою частиною великого вертіла і направляється дистально уздовж осі стегна. У проксимальному напрямку розріз може бути продовжений прямо або загнутий до задневерхней ості клубової кістки для забезпечення кращого огляду при підготовці стегнового каналу (рис 2). Після розрізу шкіри і підшкірної клітковини іліотібіального тракт розтинають поздовжньо і утримується Ранорозширювач. Сумка великого вертіла розтинають для доступу через місце прикріплення m. gluteus medius до передньої частини великого вертіла. Передня порція сухожилля m. gluteus medius перетинається в місці прикріплення таким чином, щоб залишилася сухожильная манжетка для подальшого відновлення м'язи (рис. 3). Поділ проводиться по ходу м'язових волокон m. gluteus medius приблизно на 3 см проксимальніше до верхньої губи кульшової западини. Відведення m. gluteus medius наперед і краніальної оголює сухожилля m. gluteus minimus. Відділення m. gluteus minimus від передньої капсули здійснюється за допомогою распатором. Сідничні м'язи потім відводяться вперед і догори і утримуються широким гострим ретрактором Хомана, встановленим в клубову кістку вище вертлюжної западини (рис. 4). Капсула розтинають для оголення головки стегнової кістки і губи кульшової западини. Передня і бічні порції капсули можуть бути або посічені, або збережені для подальшого відновлення відповідно до переваг хірурга.
Мал. 3. Лінія відсікання передньої порції сухожилля m. gluteus medius.
Мал. 4. Відведення відсіченою порції сухожилля m. gluteus medius ретрактором Хомана.
Вивих стегна зазвичай легко здійснюється за рахунок згинання, приведення і зовнішньої ротації. Якщо вивих утруднений, звільняють залишилися елементи капсули спереду і знизу. Видалення вертлужних остеофитов має бути виконано до того, як буде зроблена друга спроба вивиху стегна. Після вивиху ногу опускають в стерильний пакет. Шийку стегнової кістки резецируют на необхідному рівні і під необхідним кутом. Великий ретрактор для заднього краю встановлюють під шийку стегна над малим рожном для того, щоб змістити стегно назад. Огляд вертлюжної западини зазвичай поліпшується при розташуванні ноги в положенні легкого згинання і зовнішньої ротації. Після установки вертлужного компонента ногу знову опускають в стерильний пакет і позиціонують в положенні згинання, зовнішньої ротації і приведення таким чином, щоб вісь гомілки була перпендикулярна підлозі (рис. 5). Великий тупий ретрактор встановлюється позаду шийки стегнової кістки і піднімає її з рани для обробки стегнового каналу. Після установки ендопротеза і перевірки рухів повноцінне підшивання сідничних мишцможетбить виполненос використанням кісткових швів через просвердлені отвори в великому рожні. При використанні дрилі для формування отворів контакт з стегнових компонентом неприпустимий.
Мал. 5. Позиція оперується кінцівки при обробці каналу стегнової кістки.
Прямий бічній доступк тазостегнового суглобу
Мал. 6. Зовнішній доступ до тазостегнового суглобу: а - орієнтири для проведення шкірного розрізу; б - подовжній розтин широкої фасції стегна і великого сідничного м'яза; в - широка фасція стегна і великий сідничний м'яз розсічені і розведені в різні боки, намічена лінія перетину зовнішньої порції чотириголового м'яза стегна і середньої сідничного м'яза; г - після розтину (при необхідності видалення) капсули, за рахунок зовнішньої ротації і приведення ноги, голівка стегнової кістки вивіхівается і виводиться в рану.
Необхідно звернути увагу на збереження нижньої гілки верхнього сідничного нерва, який проходить між середньою і малою сідничний м'яз. Далі за допомогою електроножа середню сідничний м'яз і латеральну порцію чотириголового м'яза стегна відокремлюють субперіостальну від передньої поверхні великого вертіла, а распатором - від капсули суглоба. Відділення gluteus medius має бути виконано при збереженні сухожильной структури на великому вертелі для подальшого приєднання. Хороший огляд рани забезпечують введенням двох вузьких ретракгоров Хомана на рівні малого рожна по внутрішній поверхні стегна і у верхнього краю шийки стегнової кістки, а також розташуванням дзьоба широкого ретрактора за переднім краєм вертлюжної западини (між м'язами і капсулою). Капсулу суглоба січуть в межах видимості або зберігають для подальшого відновлення, після чого виробляють вивіхіваніе головки стегнової кістки шляхом додання кінцівці положення згинання, приведення і зовнішньої ротації. Якщо вивіхіваніе головки стегнової кістки пов'язано з великими труднощами, то можна спочатку виконати остеотомії шийки стегна, потім видалити головку. У разі виражених рубцевих змін тканин, що розвинулися внаслідок травми або попередніх операцій, для кращої мобілізації стегна доцільно здійснити задній реліз шляхом відсікання коротких ротаторів стегна і капсули суглоба від стегнової кістки. Подальші хірургічні маніпуляції виконуються також як при передньобокових доступі.
Варіантом прямого бічного доступу до тазостегнового суглобу є доступ D. Dall: виконується відшарування окістя з передньої частини стегнової кістки на місці з'єднання m. vastus lateralis і m. gluteus medius. Ця техніка часто допомагає під час ревізійних процедур, коли, поряд з передньої порцією великого вертіла, є гетеротопічні оссіфікати, при наявності яких розсічення м'язів навколо них ускладнює процес загоєння. У свою чергу, при доступі Stracathro проводиться відшарування окістя і спереду і ззаду стегнової кістки для забезпечення розширеного доступу.
Цей доступ широко застосовується при операціях ендопротезування кульшового суглоба, в першу чергу, тому, що дозволяє уникнути пошкодження відвідного механізму. Найбільшу популярність доступ придбав завдяки роботам A. Gibson і A.T. Moore.
Задній доступ до тазостегнового суглобу (техніка А. Т. Moore). Розріз починається латеральніше задньої верхньої ості і триває наперед за великим рожна і вниз по осі стегна. Широка фасція розтинають на рівні великого вертіла і розширюється до заду по лінії шкірного розрізу, перетинаючи апоневроз m. gluteus maximus, який поділяється тупо по лінії м'язових волокон. Сідничний нерв виділяють і захищають.
Короткі зовнішні ротатори виділяють і перетинають в місці їх прикріплення, залишаючи сухожильну манжетку для подальшого відновлення. Короткі ротатори потім тупо відокремлюють від задньої капсули і відводять медіально, забезпечуючи додатковий захист сідничного нерва.
Капсулу розрізають косо від вертлюжної губи до рівня малого рожна. Головку стегнової кістки зміщують вкінці відведенням і внутрішньою ротацією. Після закінчення операції капсулу вшивають, а короткі зовнішні ротатори приєднують до місць прикріплення множинними швами.
