Останні 10 статей
Хламідійні ураження нервової системи
Хламидийного поразки нервової системи
СЕРОПЕГІН А. Д. кандидат медичних наук, полковник медичної служби; Однаковий М. М. заслужений лікар РФ, член-кореспондент РАМН, професор, полковник медичної служби; МИХАЙЛЕНКО А. А. заслужений лікар РФ, професор, полковник медичної служби у відставці
Хламідії - грамнегативні кокковидной мікроорганізми, які мають всі основні ознаки бактерій. Вони містять обидва типи нуклеїнових кислот, рибосоми, мурамовую кислоту (компонент клітинної стінки грамнегативних бактерій). K. Everett запропонував нову класифікацію, згідно з якою сімейство Chlamydiaceae включає два роди: Chlamydia та Chlamydophila. Збудниками інфекції людини є Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae і Chlamydophila psittaci [18, 20, 21].
Хламідії відрізняються від інших мікроорганізмів життєвим циклом, який включає послідовну зміну двох високоспеціалізованих форм, адаптованих для внутрішньо-і позаклітинного існування [9 - 12, 19]. Унікальність такого циклу забезпечує можливість не тільки репродукції, а й перетворення в L-подібні і персистуючі форми збудника, здатні реверсувати в нормально репродуктивні клітини. Позаклітинна форма їх існування - елементарні тільця (ЕТ), оточені ригидной малопроникними клітинною стінкою. Вони містять РНК, ДНК, рибосоми, ензими і нуклеотиди, але не здатні синтезувати аденозинтрифосфат і гуанозинтрифосфат [10, 11].
Розрізняють ЕТ діаметром 0,2 - 0,3 мкм і більші - ретикулярні, або ініціальні, тільця (РТ) діаметром до 1,2 - 1,5 мкм. Морфологія їх залежить від стадії циклу розвитку [2, 10].
Елементарні тільця є високоінфекціонная форму збудника, адаптовану до позаклітинного існування. Початковим етапом розвитку інфекції є прикріплення ЕТ до поверхні чув-
ствительность клітин. Адсорбція ЕТ - високоспеціалізований процес, обумовлений взаємодією рецепторів клітини-господаря і мікроорганізму, в результаті якого ЕТ проникає в клітину [4, 5, 22]. Проникнення здійснюється за допомогою фагоцитарної активності клітин. При цьому відбувається інгібування процесу злиття фагосоми, в якій вони перебувають, з лізосомами і тим самим включається захисний механізм хламідій, що запобігає їх від внутрішньоклітинного перетравлення. Така фаголізосомная локалізація ЕТ залишається протягом усього внутрішньоклітинної фази його життєвого циклу.
Через 4 - 6 годин після зараження не зазнали руйнування ЕТ через стадію проміжних тілець (ПТ) реорганізуються в вегетативну форму - ретикулярні тільця, які бінарному діляться всередині утворюється ендосоми, представляючи собою мікроколонії, і виявляються при мікроскопії як хламідійної включення. Після періоду зростання і ділення РТ піддаються зворотної трансформації через стадію ПТ в ЕТ - інфекційні форми нового покоління. Руйнування включень вивільняє з клітки ЕТ, які інфікують інші клітини. Повний цикл розвитку хламідій при вивченні in vitro на культурі чутливих клітин триває 48 - 72 год, що зазвичай залежить від штаму хламідій, природи клітин організму господаря і умов середовища [3, 4].
При інфікуванні активується моноцитарно-макрофагальна система, і макрофаги набувають здатність до знищення хламідій. Дослідження цього процесу дозволило сформулювати гіпотезу про резорбтивной клітинної резистентності. Переконливо доведено, що містяться всередині макрофагів хламідій здатні до поділу і при цьому зберігається "естафетна" передача збудника від клітини до клітини [7]. Здатність гальмувати злиття фагосом з лізосомами становить універсально діючий фактор патогенності хламідій. Таким чином, їх цикл розвитку проходить не тільки в циліндричному і перехідному епітелії, але і в фагоцитах (нейтрофілах і макрофагах), а також в лімфоцитах і клітинах ендотелію капілярів [8, 13 - 17].
Поширення хламідій в кровоносній руслі відбувається абсолютно безперешкодно, що дозволяє їм, знаходячи клітини-мішені, порушувати функції тих чи інших органів, а проникаючи через гематоенцефалічний бар'єр - викликати ураження центральної нервової системи (ЦНС). Мікробно-клітинні взаємодії в умовах природної хламідійної інфекції багато в чому визначають особливості несформованого запального процесу, імунологічну реактивність організму, розвиток імунопатологічних реакцій, а також пригнічення резервних можливостей як фагоцитарного ланки, так і системи комплементу і лізоциму. Недостатність функцій фагоцитарної системи - основа поширення хламідійної інфекції. Слабка імуногенність збудника, відсутність напруженого імунітету клінічно виражається хронізації процесу, торпидностью течії, многоочаговостью поразок, формуванням ускладнень.
Результати багаторічних досліджень хламидиозов як в нашій країні, так і за кордоном дозволяють стверджувати, що уражає нервову систему можуть три класи хламідій (Ch. Trachomatis, Ch. Pneumoniae і Ch. Psittaci). Визначено основні шляхи передачі інфекції, виявлені структурно-морфологічні зміни в нервовій тканині, виділені основні клінічні синдроми і симптоми нейрохламідіозов.
Матеріал і методи
Нами обстежено 889 хворих: 616 з клініки нервових хвороб та клініки інфекційних хвороб ВМедА ім. С. М. Кірова, 209 з відділення нейроінфекції міської інфекційної
Частота ураження хламідіями ЦНС при гострій формі нейроінфекції, абс. число (%)
форма нейроінфекції
хламідії
Хламідії + інші інфекції
інші інфекції
Разом
серозний менінгіт
46 (71)
16 (26)
23 (28)
85 (41)
серозний менінгоенцефаліт
19 (29)
5 (8)
13 (16)
37 (18)
гнійний менінгіт
-
26 (42)
33 (40)
59 (28)
гнійний менінгоенцефаліт
-
15 (24)
13 (16)
28 (13)
Всього.
65 (100)
62 (100)
82 (100)
209 (100)
лікарні N 30 і 64 з нейрохірургічного відділення міської лікарні N 6 Санкт-Петербурга. У число обстежених включалися пацієнти, яким за показаннями (відповідно до діагнозом) проводилися люмбальна пункція або трепанація черепа. Чоловіків було 615 (69%), жінок - 274 (31%); 711 (80%) осіб мали вік від 22 до 55 років (найбільш працездатний).
Первинну лабораторну діагностику проводили імунофлюоресцентним методом в різних модифікаціях в залежності від виду і характеру досліджуваного матеріалу. Спинномозкову рідину досліджували за допомогою експериментальних серій хламідійних люминесцирующих імуноглобулінів. Використовувалися моноклональні антитіла СП "Ниармедик" і поліклональні антихламідійний антитіла "ХламіДіф" виробництва ЗАТ "Діамед".
Матеріалом для проведення непрямої імунофлюоресценції була сироватка крові хворих. З неї на фізіологічному розчині готували спадні дворазові розведення. На другому етапі реакції комплекс антиген-антитіло дофарбовували антилюдським люмінесцирующим імуноглобуліном. За позитивний вважали титр сироватки 1: 8 і вище.
Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) служив для більш точної диференціальної діагностики. Для індикації зазначених збудників використовували праймери, що дозволяють діагностувати всі три збудники хламідійної інфекції.
З метою підтвердження діагнозу, а також визначення антібіотікочувствітельності хламідії застосовували метод виділення хламідії з сечостатевих органів, ротоглотки, периферичної крові і цереброспінальній рідині на культурі клітин. Для цього використовували перещеплюваних клітинну лінію LLC + MK2 + L929 + BHK-21c з попередньо штучно зниженою преднізолоном резистентністю. Транспортної середовищем для інфікованих хламідіями матеріалів від хворих служили живильне середовище "199" і середовище "Голка" з додаванням антибіотиків, що перешкоджають контамінації умовно-патогенної флори. Культуральний метод діагностики виконували в лабораторії хламидиозов ГНІІЦ МБЗ ВМ МО РФ (Санкт-Петербург).
Результати та обговорення
Першу групу пацієнтів з гострими нейроінфекціями ЦНС склали 209 (24%) осіб, другу з ураженнями периферичної нервової системи - 356 (40%), третю з хронічними нейроінфекціями ЦНС - 324 (36%). У 516 хворих виявлено хламідійна інфекція. Цих же пацієнтів обстежували на наявність інших інфекцій (менінгококи, ентеровіруси, пневмо-
Частота виявлений хламідій при захворюваннях периферичної нервової системи, абс. число (%)
форма нейроінфекції
хламідій
Хламідій + інші інфекції
інші інфекції
Разом
Синдром Гієна-Барре
19 (13)
4 (7)
18 (11)
41 (11)
Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія
6 (4)
3 (5)
7 (4)
16 (4)
Токсико-метаболічна полінейропатія
45 (32)
12 (24)
49 (31)
106 (31)
Невропатія черепних нервів
35 (24)
17 (34)
43 (28)
95 (27)
краниальная полінейропатія
9 (6)
2 (3)
15 (9)
26 (7)
менингорадикулит
31 (21)
14 (27)
27 (17)
72 (20)
Всього.
145 (100)
52 (100)
159 (100)
356 (100)
коки, віруси герпесу, токсоплазмоз та ін.) загальноприйнятими лабораторними методами. В результаті з доведеною тільки хламідійної інфекцією в першій групі виявилося 65 осіб, у другій - 145, у третій - 127.
Форми ураження ЦНС хламідіями при гострій нейроінфекції представлені в табл. 1. У 46 (22%) випадках це були серозні менінгіти хламідійної етіології, в 19 (9%) - відповідно серозні менінгоенцефаліти. У решти обстежених виявлено поєднані (мікст) ураження ЦНС, або хламідійна інфекція не виявлялася.
У групі хворих з серозними менінгітами і менінгоенцефаліту нами проведено дослідження частоти інфікованості в залежності від виду збудника. Ch. trachomatis виявлено у 21 (32%) пацієнта, Ch. pneumoniae - у 18 (28%), Ch. psittaci - у 26 (40%). У випадках мікстінфекціі у пацієнтів з серозними менінгітами і менінгоенцефаліту найбільш часто зустрічалися різні ентеровіруси. При гнійних процесах хламідійна інфекція частіше асоціювалася з менингококками.
У групі хворих з ураженнями периферичної нервової системи частота народження хламідійної інфекції склала 55%, причому в 14% хламідій асоціювалися з іншими збудниками, а в 45% не були виявлені. У 145 (40%) пацієнтів вони виявлялися як моноінфекція (табл. 2): переважала Ch. pneumoniae - 64%, на частку Ch. trachomatis і Ch. psittaci доводилося відповідно 28 і 8%.
До групи хронічної форми нейроінфекції були включені розсіяний склероз і наслідки перенесеної нейроінфекції (наявність в анамнезі ознак інфекційного процесу неясної етіології з симптомами об'єктивного ураження ЦНС, що не вкладається ні в одну з певних нозологічних форм). Частка хламідійної інфекції при таких нозологічних формах склала 62%, з них 23% - мікстінфекціі (табл. 3). При цих захворюваннях також частіше виявлялися Ch. pneumoniae - 49% випадків, Ch. trachomatis зустрічалася в 32%, Ch. psittaci - в 19%.
Нами спільно з кафедрою інфекційних хвороб ВМедА ім. С. М. Кірова і лабораторією хламидиозов ГНІІЦ МБЗ ВМ МО РФ розроблений і впроваджений в практику роботи кафедри лабораторний діагностичний алгоритм обстеження пацієнтів для виявлення хламідійної інфекції, в т. Ч. При ураженні нервової системи.
Клінічна картина при всіх досліджуваних формах мала особливості в залежності від наявності або відсутності
Частота інфікованості хламідіями при хронічній формі нейроінфекції ЦНС, абс. число (%)
форма нейроінфекції
хламідії
Хламідії + інші інфекції
інші інфекції
Разом
Наслідки перенесеної нейроінфекції
37 (55)
24 (60)
23 (36)
84 (49)
Розсіяний склероз
30 (45)
16 (40)
41 (64)
87 (51)
Всього.
67 (100)
40 (100)
64 (100)
171 (100)
хламидийного агента в організмі. Так, при гострій нейроінфекції (при наявності хламідійної-бактеріальних асоціацій) захворювання можуть бути в формі як серозного, так і гнійного менінгіту і менінгоенцефаліту, а при наявності хламідійної моноинфекции вони протікають тільки за типом серозного менінгіту та менінгоенцефаліту. Переконливого клінічного паттерна ураження нервової системи хламідіями виявити не вдалося. Однак для хламідійної інфекції були характерні гострий початок, швидке і більш високе підвищення температури тіла, виразна вираженість і тривале збереження менингеального симптомокомплексу. У випадках асоціації з іншими збудниками (частіше за все ентеровірусами і менингококками) збільшувався час прояви основних клінічних ознак хвороби, а отже, зростали терміни стаціонарного лікування.
У клінічній картині захворювань периферичної нервової системи, при яких в крові і лікворі визначалися як хламідії, так і антитіла до них, специфічного клінічного синдрому нейрохламідіоза, що виділяє його з великої групи даної патології, встановити не вдалося. Однак чітко доведено негативний вплив хламідійної інфекції на перебіг цих захворювань (достовірне ускладнення процесу, почастішання його ускладнень і хронізації, подовження термінів одужання).
Виявлення хламідії при хронічних формах нейроінфекції дозволило більш обґрунтовано і цілеспрямовано проводити не тільки симптоматичну, а й етіотропну терапію. Помічено, що клінічна картина розрізнялася залежно від виду збудника. Найбільш різноманітна неврологічна симптоматика відзначалася при виявленні Ch. pneumoniae, тоді як в основному Ch. trachomatis і Ch. psittaci лише утяжеляли перебіг хвороби. Наявність хламідійної інфекції вимагало етіотропного підходу до лікування та безумовного контролю титру хламідійних антитіл протягом тривалого часу навіть після клінічного одужання пацієнта.
Перед початком етіотропної терапії ми, в першу чергу, вирішували завдання підвищення неспецифічної резистентності організму хворих - застосовувався метод ультрафіолетового опромінення (від 5 до 7 процедур) або електрофорез по Вермелья з тиосульфатом натрію. При наявності протипоказань до їх застосування призначали вітаміни B1, і B6 по 1,0 мл внутрішньом'язово протягом 10 днів, алое по 1,0 мл внутрішньом'язово на той самий строк. Проводилися також заходи щодо трансформації персистентних форм хламідії в активну форму за допомогою лазерного випромінювання червоного спектру (довжина хвилі 632,8 нм) [1, 6]. Для зниження гепатотоксичності застосовуваних антибіотиків їх комбінували з гепатопротекторами (ессенціале-форте, липостабил, карсил). Крім того, для попередження дисбактеріозу призначали ністатин по 250 тис. ОД.
В якості специфічних антибіотиків, які впливають на хламідії, використовували таривид і сумамед. дозу
таривид вибирали в залежності від локалізації вогнища інфекції і тривалості процесу (від 200 до 800 мг / добу) - курс 7 - 10 днів. Лікування сумамедом проводилося за наступною схемою: в перший день 1,0 г препарату, в наступні 2 - 5 днів по 500 мг щодня.
Таким чином, хламідії можуть вражати різні відділи нервової системи, проявляючись як в гострих, так і в хронічних формах захворювань. Не існує специфічного синдрому, характерного для нейрохламідіоза. Тільки при дотриманні правильного алгоритму лабораторної діагностики можна виявити хламідійну інфекцію і визначити тип збудника. Відсутність специфічної антихламідійний терапії призводить не тільки до виникнення хронічної форми процесу, а й до значного обваження перебігу захворювання.
3. Казанцев А. П. Орнітоз. - Л. 1973. - 145 с.
7. Пігаревскій В. Е. Толибеков А. С. До проблеми саморегуляції клітинних реакцій при запаленні // Арх. Патол. - 1973. - Т. 4, вип. 2. - С. 10 - 14.
9. Попов В. Л. Бескин С. Р. Гулевська С. А. Вивчення виходу хламідії з інфікованої клітини методом скануючої електронної мікроскопії // Журн. микробиол. - 1984. - N 3. - С. 29 - 32.
10. Попов В. Л. Бескин С. Р. Шаткін А. А. Ультраструктура початкових етапів взаємодії гальпровій (хламідії) з кліткою-хазяїном // Журн. микробиол. - 1980. - N 8. - С. 28 - 33.
11. Попов В. Л. Кирилова Ф. М. Орлова О. Є. Будова поверхні елементарних тілець хламідій // Журн. микробиол. - 1984. - N 5. - С. 30 - 33.
17. Шаткін А. А. Ільїнський Ю. А. Покровський В. І. та ін. Хламідіози // Керівництво по зоонози / Под ред. В. І. Покровського. - Л. Медицина, 1983. - С. 125 - 140.
22. Moulder J. W. Intracellular parasitism: life in an extreme environment // J. Infect. Dis. - 1974. - Vol. 130, N 8. - P. 300 - 306.