Холтерівське моніторування серця новонароджених.
Холтерівське моніторування ЕКГ. Застосування продовженого моніторування ЕКГ протягом декількох годин поспіль дозволяє вловлювати короткочасні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу QRST, так як ішемічні зміни міокарда у новонароджених можуть носити короткочасний характер і протікати протягом декількох хвилин або годин і в цих випадках можуть не регістроваться на одномоментно виконаної ЕКГ.
У частині клінічно здорових новонароджених дітей постнатальная перебудова кровообігу протікає з мінімальними транзиторними ішемічними змінами, що проявляються на ЕКГ найчастіше тільки у вигляді змін зубця Т, переважно в відведеннях, що відображають потенціали правого шлуночка, які зазвичай реєструються протягом перших годин після народження або в першу добу життя. Ця так звана «фізіологічна» ішемія міокарда в значній мірі обумовлена гемодинамічним фактором, пов'язаним із систолічною перевантаженням насамперед правого шлуночка і нефізіологічним плином післяпологовий перебудови внутрішньосерцевої і загальної гемодинаміки.
На відміну від здорових дітей. у новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію, процеси постнатальної перебудови кровообігу протікають з великою напругою і триваліше, що відбивається на електрокардіограмі.
З приводу тривалості маніфестірованіе транзиторною постгіпоксичної ішемії міокарда існують різні точки зору. Більшість дослідників схиляються до думки про те, що транзиторна ішемія міокарда протікає не більше 7-10 днів після народження. За нашими даними, найбільш часто ішемія міокарда реєструється в ранній неонатальний період, особливо на 2-7-й день життя і залежить від тяжкості перенесеної гіпоксії.
Після народження дитина знаходиться на охоронному режимі в дитячому відділенні пологового будинку. Проте він систематично піддається різним зовнішнім впливам, пов'язаним з доглядом за ним, з боку медперсоналу. Ці зовнішні впливи для хворої дитини є додатковими стресовими факторами, що сприяють посиленню наявних або появи нових ішемічних ушкоджень в серцевому м'язі.
У зв'язку з цим нами проведено вивчення серії електрокардіограм. записаних за методом Холтера, під час годування, сповивання і клінічного огляду дитини лікарем у доношених новонароджених дітей, які перенесли різну ступінь перинатальної гіпоксії.
Результати дослідження показали, що дія факторів виходжування у більшості новонароджених супроводжується появою ішемії міокарда. У ряді випадків ішемічні зміни реєструються в спокої і посилюються під час проведення маніпуляцій. У невеликої частини дітей зовнішні впливи не робили помітного впливу на електрокардіографичну криву. Під час впливу досліджуваних факторів у більшості немовлят (82%) ЧСС коливалася від 100 до 170 в хвилину, в інших випадках спостерігалася брадикардія в межах 80-100 скорочень в хвилину.
Виявилося, що описані фактори роблять різний вплив на зміну кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ новонародженого:
- найбільш значні відхилення сегмента ST від вихідних значень спостерігаються в момент клінічного огляду лікарем: коли зсув ST вниз від ізолінії реєструється в 98%, а елевацією його - в 59% проведених досліджень;
- під час сповивання у новонароджених відзначаються менш значні зміни сегмента ST: на ЕКГ зміщення його нижче ізолінії реєструється в 76% випадків, а підйом вищеізолінії - в 38%;
- істотно рідше ішемічні зміни спостерігаються під час годування дитини: зміщення сегмента ST нижче ізолінії було виявлено тільки в 64% досліджень, підйом вищеізолінії - в 35%.
Поява або посилення ішемічних змін в міокарді в результаті дії таких зовнішніх стресових факторів знаходить пояснення в одному з можливих механізмів їх розвитку: ці впливи є для новонародженої дитини неспецифічним стресом, що призводить в кінцевому підсумку до зростання потреб тканин в кисні. Це, в свою чергу, запускає багато механізмів адаптації до стресу, в тому числі активує симпатикоадреналових систему, що, зокрема, виражається в збільшенні частоти серцевих скорочень. З цим пов'язано закономірне вкорочення діастоли і зменшення часу відновлення енергетичного потенціалу скорочувального міокарда. Крім того, почастішання ритму серця супроводжується зростанням споживання кисню міокардом, що функціонує в умовах порушеного метаболізму. Це створює умови для посилення ішемії в ділянках міокарда зі зниженою перфузією.
Немає можливості точно оцінити переважний вплив того чи іншого зовнішнього стресового чинника на ступінь ішемії міокарда. Однак цілком очевидно, що ці зміни залежать від інтенсивності і тривалості зовнішніх стресових впливів, які випадають на долю хворе немовля в процесі його виходжування, особливо в перші дні після народження.